12 listopadu, 2021

Kyslíková terapie v novorozeneckém období představuje výzvu

proto budou řešeny následující dvě otázky: Co je 1) optimální limity saturace kyslíkem pro předčasně narozené děti s extrémně nízkou porodní hmotností a 2) optimální koncentrace kyslíku pro resuscitaci novorozenců.

kyslík

kyslík byl pravděpodobně objeven a popsán již v roce 1604 polským alchymistou Sendivogiem, který zahříval nitr a uvolnil to, co nazval vzdušný nitr. Sendivogius to popsallátka jako „elixír života, bez něhož nemůže žít žádný smrtelník“.To bylo přibližně 170 let před Scheele a Priestly, kteří byli dosud poctěni jako objevitelé kyslíku .

Poexperimenty Scheele, Priestly a zejména Lavoisier, kyslík se rychle začal používat v medicíně pro dospělé. Když byl kyslík zaveden do novorozenecké medicíny téměř před 100 lety, nezdálo se, že by byly vzneseny žádné kritické otázky. Když byl před více než 50 lety zjištěn vztah mezi poškozením sítnice (retinopatie nedonošených dětí = ROP) a vysokým obsahem kyslíku u předčasně narozených dětí, bylo to provedeno pečlivějším přístupem k zásobování kyslíkem u těchto dětí.

navzdory tomu optimálnísycení kyslíkem, ve kterém bychom měli kojit takové děti, stále není známo.

ještě méně otázek bylo vzneseno ohledně použití kyslíku proresuscitaci novorozence. Ještě před deseti lety, americká asociace srdce uvedla, že krátká expozice 100% kyslíku kolem narození nepředstavuje žádné riziko.

ale dnes jsmepomalu začínáme chápat, že tomu tak nemusí být. Obě klinické a experimentální studie v posledním desetiletí přineslytoto pole vpřed, a nyní se plánuje další klinické studie.

zatímco čekáme na výsledky a závěry těchto studií, můžeme ještě vyvodit určité závěry týkající se použití kyslíku v novorozeneckém období.

saturace kyslíkem u kojenců s extrémně nízkou porodní hmotností

pět studií dosud systematicky zkoumalo účinky vysoké nebo nízké saturace kyslíkem v postnatálním / novorozeneckém období dětí s extrémně nízkou porodní hmotností.Všechny tyto studie mají různé vzory, ale některé obecnézávěry mohou být stále kresleny. Všechny z nich jednoznačně naznačujíže vysoká saturace kyslíkem dává více ROP fáze 3-4 a víceplicní problémy.

článek Tin et al zkoumal kojence s gestačním věkem mezi 23 a 27 týdny a porovnával výsledek u těch, kteří byli ošetřeni v NICUs pomocí vysokých (88-98 %) saturačních limitů s těmi, kteří byli ošetřeni v nízkých (70-90 %) saturačních limitech. Ve skupině s vysokou saturací bylo čtyřikrát závažnější ROP (27 vs. 6%) a více než dvakrát více chronických plicních onemocnění (46 vs. 18%).

skupina s vysokou saturací potřebovala dvakrát tolik dní v kyslíku a na ventilátoru; kromě toho byl růst v této skupiněve srovnání se skupinou s nízkou saturací. Přežití a míra handicapu se mezi skupinami nelišily.

Askie et al studovali 2 až do postkoncepčního věku 32 týdnů.Nebyly zjištěny žádné rozdíly v růstu nebo závažném ROP; avšak ti ve skupině s vysokou saturací měli významně chroničtější plicní onemocnění.

průzkum z USA od Andersona et al, studie od Chow et al a abstrakt od Sun et al, včetně kojenců s porodní hmotností ≤ 1500 g, potvrdilitinova data, že ve skupině s vysokou saturací existuje významně závažnější ROP.

Chowova data také potvrdila, jak důležité je vyhnout se výkyvům v SpO2 s vysokými vrcholy v průběhu času.g. postupy, jako je rutinní odsávání.

je působivé vidětjak efektivně tito autoři dokázali snížit přísnou kontrolu ROP přísnou kontrolou vrcholů nasycení a intenzivní výuku celého personálu.

z těchto studií vyplývá, že saturace by měla být udržována ≤ 92%. Z těchto a dalších studií je také jasné, žeje třeba se vyhnout fluktuacím v SpO2. Saturaceprodukty v souvislosti s odsáváním nebo pytlováním by proto měly být vyloučeny. K dosažení tohoto cíle je zapotřebí pečlivé učení personálu – lékařů a nikoli nejmenšíchdůležité, zdravotní sestry.

a co děti, které mají vysokou saturaci navzdorydýchací vzduch v místnosti? Dnes je běžné, že i mezi nejvícezralé děti doplňkový kyslík není potřeba, a stálepo2 > 95 % je často vidět. To může být negativnídůsledkem zavedení extrémně účinných a účinnýchterapií, jako jsou prenatální kortikosteroidy a postnatální léčba.

V jednom nedávném šetření byly tyto děti hodnoceny odděleně s ohledem na vývoj závažného ROP. Tyto děti postupovaly do prahové hodnoty ROP v menší míře než děti, které byly ošetřeny ve vysoké saturaci . Takové zdravé děti se z nějakého důvodu zdají být méně zranitelné, alespoň když přijdek rozvoji těžkého ROP.

resuscitace

několik studií na zvířatech a pět klinických studií prokázalo, že hypoxické novorozence mohou být resuscitovány umělým vzduchem. Pokud tomu tak je, představuje krok vpřed, protože zjednodušuje resuscitační postup a také snižuje náklady.

stát se nezávislým na resuscitaci kyslíkové nádržemůže být provedeno všude tam, kde k porodu dochází, pouze pomocí amasku spojeného se samonafukovacím vakem.

mnoho míst na světěnovorozená resuscitace nebyla dříve ani zahájena, pokud kyslíknebyla k dispozici, protože byla považována za absolutnínezbytné pro tento postup.

WHO učinila odvážný a důležitý krok vpřed v roce 1998, kdy prohlásili, že vzduch v místnosti může být použit pro základní resuscitaci novorozence. Znamenal také skok vpřed, když Americká asociace / Americká akademie pediatrie v roce 2000 zdůraznila, že resuscitace by měla být prováděna s okolním vzduchem, pokud kyslík není k dispozici.

údaje získané nedávno ze studií s hypoxickými novorozencizvířata nyní silně naznačují, že vzduch v místnosti není jen rovnýčistý kyslík pro resuscitaci; dokonce způsobuje menší zraněníněkolik orgánů, jako jsou plíce, myokard a mozek.

ze studií u novorozených hypoxických selat je známo následující:

  • resuscitace s čistým kyslíkem zvyšuje koncentraci reaktivních druhů kyslíku jak v plicích, tak v mozku, na rozdíl od resuscitace s pokojovým vzduchem, který nevytváří takové zvýšení.
  • poškození mozku se zvyšuje, pokud je hodnoceno zvýšením glycerolu a metaloproteináz v mozku a histologickými změnami. Některé stejné biochemické změny se vyskytují také v plicích a srdci.
  • krátkodobé neurologické zotavení je horší u zvířat resuscitovaných kyslíkem ve srovnání s okolním vzduchem.

to, že plíce jsou postiženy vdechováním čistého kyslíku, by mohlo býtje však možné pochopit, že srdce a mozek jsou postiženy také, je více ohromující a možná více znepokojující.

u lidských kojenců, kteří potřebují resuscitaci při narození, bylo prokázáno, že čistý kyslík vyvolává zvýšený oxidační stres nejméně čtyři týdny po narození . Nedávná metaanalýza zahrnující 1737 kojenců resuscitovaných buď 21% nebo 100% kyslíkem poskytla dramatické zjištění, že novorozenecká úmrtnost je snížena o 40% ve skupině 21% (nebo o 0,57 (95% CI 0,40-0,80)).

dále je krátkodobé zotavení u těchto kojenců také rychlejší, protože heartrate v 90 sec a skóre Apgar v 5 min jsou výrazně vyšší.Čas do prvního dechu je výrazně kratší, v mediánu 0.5 min inroom-air-resuscitované děti .

dalším zajímavým zjištěním bylo, že novorozenci vystavené čistému kyslíku pouze 3-10 minut po narození mají významně zvýšené riziko vzniku dětské leukémie (pro přehled viz).

závěry a doporučení

u kojenců s extrémně nízkou porodní hmotností by SpO2 neměla překročit 92-93 % v prvních týdnech po porodu a přísné kontroly, aby se zabránilo špičkám, jsou nezbytné. Manyunits nyní doporučují, aby limity byly mezi 88 a 92 %. Zda by měly být hodnoty PO2 odlišné během prvních 1-2 týdnů života ve srovnání s následujícími týdny, není známo.

stále více Center přestalo používat 100% kyslíkunovorozená resuscitace. Například ve Švédsku se v pokynech uvádí, že resuscitace by měla začínat 40% O2. Pureoxygen by se rozhodně měl vyhnout rutinní a základní novorozenciresuscitaci a vzduch v místnosti se zdá být lepší pro novorozenceresuscitaci.

kyslík jako záloha by však měl být k dispozici aPoužívá se, pokud se dítě nezotaví rychle (90 sekund).

jakýkoli podaný kyslík navíc by měl být titrován podle normálu SpO2. První 3-5 min života, medianSpO2 je

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.