november 12, 2021

Iltbehandling i den nyfødte periode repræsenterer en udfordring

følgende to spørgsmål vil derfor blive behandlet: hvad er 1) optimale iltmætningsgrænser for premature spædbørn med ekstremt lav fødselsvægt og 2) optimal iltkoncentration til nyfødt genoplivning.

ilt

ilt blev sandsynligvis opdaget og beskrevet alleredei 1604 af den polske alkymist Sendivogius, der opvarmede nitre ogudgivet det, han kaldte luftnitre. Sendivogius beskrev dettestof som”livets eliksir, uden hvilken ingen dødelig kan leve”.Dette var cirka 170 år før Scheele og Præst, som nu er blevet hædret som opdagerne af ilt .

Eftereksperimenterne af Scheele, præst og især Lavoisier,ilt kom hurtigt i brug i voksenmedicin. Da ilt blev indført i nyfødt medicin for næsten 100 år siden, syntes ingen kritiske spørgsmål at blive rejst. Når forholdet mellem retinaldamage (retinopati af prematuritet = ROP) og højt ilt iFor tidlige spædbørn blev påvist for mere end 50 år siden, dettesulteret i en mere omhyggelig tilgang til iltsupplementering hos disse babyer.

på trods af dette er den optimaleilt mætning, hvor vi bør pleje sådanne babyer, er stadig ikkekendt.

endnu færre spørgsmål blev rejst vedrørende brugen af ilt tilgenoplivning af den nyfødte. Selv så sent som for et årti siden, American Heart Association udtalte, at en kort eksponering af 100% ilt omkring fødslen ikke udgør nogen risiko.

men i dag er vilangsomt begyndt at forstå, at dette måske ikke er sådan. Både kliniske og eksperimentelle undersøgelser i det sidste årti har bragtdette felt fremad, og flere kliniske undersøgelser er nu planlagt.

mens vi afventer resultaterne og konklusionerne af disse undersøgelser, kan vi stadig drage nogle konklusioner vedrørende brugen af ilt inyfødte periode.

iltmætning hos spædbørn med ekstremt lav fødselsvægt

fem undersøgelser har hidtil systematisk undersøgtvirkningerne af høj eller lav iltmætning i den postnatale/neonatale periode hos spædbørn med ekstremt lav fødselsvægt.Disse undersøgelser har alle forskellige designs, men nogle generelle konklusioner kan stadig drages. Alle angiver tvetydigtat høje iltmætninger giver mere ROP fase 3-4 og merelungeproblemer.

artiklen af Tin et al undersøgte spædbørn med graviditetsalder mellem 23 og 27 uger og sammenlignede resultatet i de ammede i NICU ‘ er ved hjælp af høje (88-98 %) mætningsgrænser med de ammede i lave (70-90 %) mætningsgrænser. Ihøjmætningsgruppen var der fire gange mere alvorlig ROP (27 mod 6 %) og mere end to gange mere kronisk lungesygdom (46 mod 18%).

højmætningsgruppen havde brug for dobbelt så mange dage i iltog på ventilator; desuden var væksten fattigere i denne gruppesammenlignet med lavmætningsgruppen. Overlevelse og hastighed ofhandicap var ikke forskellig mellem grupperne.

askie et al studerede 2 indtil den postkonceptionelle alder på 32 uger.Der var ingen forskelle i vækst eller svær ROP; dem i højmætningsgruppen havde imidlertid signifikant mere kronisk lungesygdom.

en undersøgelse fra USA af Anderson et al., en undersøgelse fra Chov et al. og et abstrakt af Sun et al., herunder spædbørn med en fødselsvægt på 1500 g, bekræftede tins data om, at der er signifikant mere alvorlig ROP i gruppen med høj mætning.

Chovs data bekræftede også, hvor vigtigt det er at undgå udsving i SpO2 med høje toppe duringe.g. procedurer såsom rutinemæssig sugning.

det er imponerende at se, hvor effektivt disse forfattere var i stand til at reducere alvorlig ROP ved streng kontrol med mætningstoppe og intensiv undervisning af hele personalet.

fra disse undersøgelser ser det ud til, at mætning bør holdes på 92%. Det synes også klart af disse og andre undersøgelser, atudsving i SpO2 bør undgås. Mætningstalerne i forbindelse med sugning eller sækning bør derfor undgås. Omhyggelig undervisning af personalet-læger og ikke mindstvigtigt sygeplejersker – er nødvendigt for at opnå dette.

hvad med de børn, der har en høj mætning på trods afvejrtrækning rumluft? Det er i dag almindeligt, at selv blandt de mestmodne spædbørn supplerende ilt er ikke nødvendig, og stadigspo2 > 95% ses ofte. Dette kan være en negativkonsekvens af indførelsen af ekstremt potente og effektiveterapier såsom antenatale kortikosteroider og postnataloverfladebehandling.

i en nylig undersøgelse blev sådanne spædbørn undersøgt separat med hensyn til udvikling af svær ROP. Disse børn udviklede sig til tærskelværdier i mindre grad end babyer, der bevidst ammede i en høj mætning . Sådanne sunde babyer synes af en eller anden grund at være mindre sårbare, i det mindste når det kommerat udvikle alvorlig ROP.

genoplivning

flere dyreforsøg og fem kliniske studier har vist, at hypoksiske nyfødte forsøgspersoner kan genoplives med ambient luft. Hvis dette er tilfældet, repræsenterer det et skridt fremadda det forenkler genoplivningsproceduren og også reducereromkostningerne.

at blive uafhængig af ilt-tank genoplivning kan udføres, hvor en fødsel finder sted, blot ved hjælp af amask koblet til en selvopustende taske.

mange steder i verdennyfødt genoplivning blev tidligere ikke engang indledt, hvis iltvar ikke tilgængelig, fordi det er blevet betragtet som absolutnødvendigt for denne procedure.

hvem tog et modigt og vigtigt skridt fremad i 1998, Dade sagde, at rumluft kan bruges til grundlæggende genoplivning afden nyfødte. Det repræsenterede også et spring fremad, da AmericanHeart Association / American Academy of Pediatrics i deresguidelines of 2000 understregede, at genoplivning bør udføres med omgivende luft, hvis ilt ikke er tilgængeligt.

Data akkumuleret for nylig fra undersøgelser med hypoksiske nyfødtedyr indikerer nu stærkt, at rumluft ikke kun er lig medren ilt til genoplivning; det forårsager endda mindre skade påflere organer som lunge, myokardium og hjerne.

følgende er kendt fra studier med nyfødte hypoksiske smågrise:

  • genoplivning med rent ilt øger koncentrationen af reaktive iltarter både i lungen og hjernen i modsætning til genoplivning med rumluft, som ikke producerer sådanne forhøjelser.
  • hjerneskade forstærkes, når det vurderes ved stigning i glycerol og metalloproteinaser i hjernen og ved histologiske ændringer. Nogle af de samme biokemiske ændringer findes også i lunge og hjerte.
  • kortvarig neurologisk genopretning er dårligere hos dyr, der genoplives med ilt sammenlignet med omgivende luft.

at lungerne påvirkes af indånding af rent ilt kan dog være muligt at forstå, at hjertet og hjerneområdet også påvirkes, er mere forbløffende og måske merebekymring.

hos spædbørn med behov for genoplivning ved fødslen har det været vist, at ren ilt udløser en øget iltningsspænding mindst fire uger efter fødslen . En nylig metaanalyse, herunder 1737 spædbørn genoplivet enten med 21% eller 100% ilt, har givet det dramatiske fund, at neonatal dødelighed er reduceret 40% i 21%-gruppen (eller 0,57 (95% CI 0,40-0,80)).

Endvidere er kortvarig bedring også hurtigere hos disse spædbørn,da heartrate ved 90 sek og Apgar-score ved 5 minutter er signifikant højere.Tid til første åndedrag er betydeligt kortere, i median 0.5 min inroom-air-resuscitated spædbørn .

et andet om konstatering har været, at nyfødte babyer, der udsættes for rent ilt i kun 3-10 minutter efter fødslen, har en signifikant øget risiko for at udvikle leukæmi hos børn (til gennemgang, se).

konklusioner og anbefalinger

hos spædbørn med ekstremt lav fødselsvægt bør SpO2 ikke overstige 92-93% de første uger efter fødslen,og streng kontrol for at undgå toppe er bydende nødvendigt. Manyunits anbefaler nu, at grænserne ligger mellem 88 og 92 %. Hvorvidt PO2-værdierne skal være forskellige de første 1-2 uger afliv sammenlignet med de følgende uger vides ikke.

flere og flere Centre er stoppet med at bruge 100% ilt tilnyfødt genoplivning. For eksempel angiver retningslinjerne i Sverige, at genoplivning skal begynde med 40% O2. Renilt bør absolut undgås for rutine og grundlæggende nyfødtresuscitation, og rumluft synes at være overlegen for nyfødtresuscitation.

dog skal ilt som backup være tilgængeligt ogbrugt, hvis spædbarnet ikke genopretter sig hurtigt (90 sek).

ethvert givet ekstra ilt skal titreres i henhold tilnormal SpO2. De første 3-5 minutter af livet, medianSpO2 er

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.