januar 31, 2022

kronisk invasiv Aspergillus Sinusitis og Otitis med Meningeal forlængelse med succes behandlet med Voriconasol

tekst

invasiv aspergillose (Ia) er en livstruende sygdom med en dødelighed på 45%, Der forekommer mest hos immunkompromitterede patienter (1). Lokalisering af centralnervesystemet (CNS) repræsenterer en uafhængig risikofaktor for død i IA og kan forekomme med eller uden lungelokalisering (1). Her rapporterer vi to dokumenterede tilfælde af aspergillose i kraniet med meningitis, der involverede patienter, der ikke tilhørte grupper med høj risiko for IA, og som med succes reagerede på voriconasolbehandling uden operation.

sag 1 involverede en 71-årig kvinde, der blev indlagt med synsskarphedstab i højre øje. Symptomerne var blevet forværret i 1 år, hvilket førte til fuldstændigt tab af syn i hendes højre øje, før patienten søgte sundhedssystemet. Hendes medicinske historie afslørede højt blodtryk, nefroangiosklerose og kronisk nyresvigt, der førte til hæmodialyse i 2 år.

ved indlæggelse var patienten afebril; ud over tabet af syn i hendes højre øje præsenterede hun intens hemikraniel hovedpine, stiv nakke og højre eksophthalmia. Der var ingen andre kraniale nervepalsier. Orbitocerebral computertomografisk og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) undersøgelser viste højre orbital og optisk kanalinfiltration, komprimering af synsnerven og spredning til højre sphenoid og kavernøse bihuler, forbundet med pachymeningitis (Fig. 1A). Retroorbital kirurgiske biopsiprøver, inklusive ethmoidale og sphenoidale sinusprøver, viste subakutte inflammatoriske læsioner med multifokal blødning. Gomori-Grocott farvning afslørede hyaline septate hyfer (Fig. 2), og kultur gav Aspergillus fumigatus kompleks. A. fumigatus blev identificeret morfologisk; desværre blev antifungal følsomhedstest ikke udført med dette isolat på grund af den meget lave forekomst af primære isolater resistente over for triasoler i Frankrig (2). Cerebrospinalvæske (CSF) analyser afslørede et isoleret forhøjet proteinniveau på 0,72 g/liter. CSF bakterie – og svampekulturer var sterile. Baseline-serum-og CSF-1,3-Kurt-D-glucan (BDG) – målinger (Fungitell-analyse; tærskel, 80 pg/ml) var positive ved henholdsvis 216 og 152 pg/liter. Serum og CSF galactomannan (GM) antigen testresultater var negative i en A. fumigatus-specifik PCR-analyse (3). 200 mg to gange dagligt) blev indgivet oralt. Dalkoncentrationerne i serum blev monitoreret regelmæssigt og justeret til 2,5 mg/liter. Patienten oplevede klinisk forbedring inden for 1 uge, men det rigtige synstab var irreversibelt. Tolerance for antifungal behandling var god. En kontrol-MR-undersøgelse udført efter 7 måneders behandling viste et signifikant fald i optagelsen af højre kavernøs sinus og pachymeningitis (Fig. 1A). Antifungal behandling blev fortsat i 10 måneder. Der blev ikke udført nogen radiologisk kontrolundersøgelse ved afslutning af behandlingen, da patienten mistede opfølgningsovervågningen.

FIG 1

to tilfælde af meningeal invasiv aspergillose. (A) sag 1, der involverer en 71-årig kvinde. (A og b) aksial T2-vægtet (A) og aksial forbedret T1-vægtet (b) MR-billeder viser fortykkelse af blødt væv i regionen af højre kavernøs sinus og orbital spids (pile). Der er også meningealforbedring ved siden af fortykkelsen (pilespids). (c) en aksial forbedret T1-vægtet MR-undersøgelse udført efter behandling viser vigtige fald i fortykkelse af blødt væv og meningitis. (B) sag 2, der involverer en 68-årig kvinde. (A) et aksialt T2-vægtet MR-billede viser venstre fyldning af mastoidluftcellerne (pil) og dural venøs sinustrombose (pilespids). (b) et aksialt forbedret T1-vægtet MR-billede viser fortykkelse af blødt væv, der involverer den venstre temporale knogle og den mandibulære region (asterisk) med meningitis (pil). (c) et opfølgende aksialt forbedret T1-vægtet MR-billede viser et vigtigt fald i involveringen og vedvarende Dural venøs sinustrombose.

FIG 2

histologiske læsionsprofiler og svampeidentifikation. (A til D) sag 1, retroorbital biopsiprøver. En diffus subakut inflammatorisk læsion blev observeret (a), kendetegnet ved infiltration af neutrofiler, makrofager (B), lymfocytter og plasmaceller (C), undertiden forbundet med vaskulær og iskæmisk nekrose, med blødning (B). Sjældne fragmenterede hyfer blev påvist (størrelse, < 50 liter) (d). Disse hyaline hyfer var septat, men ingen forgrening blev identificeret, sandsynligvis på grund af de små størrelser af prøverne. (E til H) tilfælde 2, meningeal biopsi prøver. En diffus kronisk inflammatorisk læsion blev observeret (E), kendetegnet ved infiltration af makrofager, lymfocytter og plasmaceller, undertiden organiseret i pseudolymfoide follikler (F), inkluderet i tæt modent bindevæv (G). Små kolonier af uregelmæssigt spredte hyalinhyphae blev identificeret (H). Disse hyfer var septat og forgrenede, hvor grenene dannede akutte vinkler. Begge læsionspræsentationer var i overensstemmelse med aspergillose. Farvning (A, B, C, E, F og G) eller Gomori-Grocott farvning (D og H).

sag 2 involverede en 68-årig kvinde, der blev indlagt med venstre høretab og hemikraniel hovedpine. Hendes medicinske historie afslørede ukontrolleret type 2 diabetes mellitus og højt blodtryk. Ni måneder før hendes optagelse havde hun oplevet mikrobiologisk udokumenteret venstre invasiv otitis ekstern, invaderende mastoidprocessen, som blev behandlet ved mastoidektomi og ciprofloksacinadministration i 2 måneder. På trods af behandling dukkede otalgi op igen med progressivt venstre mellemøre, tidsmæssig og mandibulær osteomyelitis og pachymeningitis, som vurderet af Mr. En første kirurgisk cavumbiopsi, uden omfattende kirurgisk debridering, identificerede ikke noget infektiøst middel, men en anden biopsi, udført 1 måned senere, viste en lymfocytisk inflammatorisk infiltrat, og kultur gav Candida albicans, som blev identificeret på selektivt medium (BBL CHROMagar Candida; Bd, Sparks, MD) og ved hurtig lateks koagulglutinationsglidetest (Bichro-lateks Albicans; Fumousdiagnostik, Levallois-Perret, Frankrig). Candida albicans var modtagelig in vitro for eucast-mikrofortyndingsmetoden og med mikrofoner på henholdsvis 0,25 liter/ml og 0,01 liter/ml. Selvom fluconasol blev administreret i 2 måneder, forværredes symptomerne med begyndelsen af tilbagevendende venstre laryngeal lammelse. En ny MR-undersøgelse afslørede vækst af de tidligere læsioner og venstre lateral venøs og sigmoid sinus trombose uden tegn på intrakraniel hypertension (Fig. 1B). Patienten blev derefter henvist til vores afdeling. Ud over de tidligere symptomer afsluttede tinnitus og lammelse af den venstre bløde gane den kliniske præsentation. CSF-analyse viste et isoleret forhøjet proteinniveau på 0,84 g/liter, og CSF-mykologiske kulturresultater forblev negative. CSF-og serum-BDG-niveauerne blev oprindeligt let forhøjet ved henholdsvis 93 og 118 pg/ml. Serum-og CSF GM-testresultaterne forblev negative. Vævskulturen fra en osteomeningeal biopsiprøve voksede Aspergillus flavus, som blev identificeret på basis af morfologiske egenskaber og sekventering af re-tubulin-genet. Stammen var modtagelige for itraconazol, med en MIKROFON af 0.125 mg/ml bestemt ved EUCAST microdilution metode, Mikrofoner for amphotericin B og voriconazol var på 0,25 µg/ml, der for posaconazole var 0.125 mg/ml, der for caspofungin 0,5 µg/ml, og at der for micafungin ≤0.008 µg/ml. Der blev ikke udført nogen udvidet kirurgisk debridement. Histopatologisk analyse afslørede kronisk meningitis og osteomyelitis karakteriseret ved diffus infiltration af makrofager, lymfocytter og plasmaceller. Gomori-Grocott-farvning afslørede hyalinseptathyphae med spids vinkelforgrening (Fig. 2). Oral behandling og antikoagulationsbehandling blev påbegyndt. Plasmaniveauet var oprindeligt 3,05 mg/liter og blev derefter justeret til 2 mg / liter i forbindelse med kolestase. Symptomerne blev forbedret inden for 2 uger. Men venstre høretab, retroaurikulær hyperesthesi og lejlighedsvis tinnitus varede. Efter 6 måneder viste læsionerne forbedring af MR-scanninger. Blødt vævslæsioner faldt, og meningeal optagelse forsvandt, men tegn på venstre temporal knogleostomyelitis og venstre sinus trombose forblev (Fig. 1B). Antifungal behandling blev afbrudt efter 18 måneder. En MR-undersøgelse udført 6 måneder efter seponering af behandlingen viste resterende læsioner.

disse to tilfælde understreger de diagnostiske vanskeligheder med hensyn til meningeal og kraniumbase aspergillose i fravær af klassiske risikofaktorer. Begge tilfælde havde en kronisk præsentation og en lang forsinkelse mellem begyndelsen af kliniske tegn og diagnose. IA forekommer ofte med hæmatologiske maligniteter, fast organtransplantation eller langvarig brug af kortikosteroid (1). Selvom kronisk nyresvigt, der kræver hæmodialyse, var forbundet med ia-relateret død for en patient med kræft (4, 5), er det ikke en almindelig risikofaktor. Imidlertid er kronisk nyresvigt kendt for at føre til en immunkompromitteret tilstand, der kombinerer underernæring og nedsat immunsystem (5, 6). Diabetes mellitus anerkendes ikke som en ia-risikofaktor i sig selv, selvom medfødt immunitet og adaptiv immunitet ændres (1, 5, 7, 8). Imidlertid er ukontrolleret diabetes en risikofaktor for svampeinvasiv otitis (9-12) og var den vigtigste underliggende sygdom i tre rapporterede tilfælde af CNS ia (13-15).

er førstelinjebehandling for IA, især med CNS-lokaliseringer (16-18). Det har god penetration over blod-hjerne-barrieren, og dets CNS-koncentrationer overstiger hæmmende koncentrationer for Aspergillus spp. (19, 20). Imidlertid anbefaler Infectious Diseases Society of America kirurgi i kombination med antifungal behandling for osteomyelitis og cerebrale læsioner. På trods af de kroniske kurser i vores tilfælde var voriconasol effektivt uden kirurgisk debridement, i det mindste i en ikke-neutropenisk indstilling.

CSF GM-test har en rapporteret følsomhed på 80% for CNS ia (21, 22). Følsomheden varierer dog meget afhængigt af prøvetype og patienttilstand, hvilket giver dårlig præstation blandt ikke-neutropeniske patienter (1). Mens serum-og CSF GM-testresultater forblev negative i begge tilfælde, blev BDG påvist i baseline serum-og CSF-prøver. Det skal bemærkes, at mindst en serumprøve, der er positiv for BDG, i sig selv er et mikrobiologisk kriterium til diagnose af sandsynlig invasiv svampesygdom (IFD) (23). En tidligere foreløbig undersøgelse viste, at gennemsnitlige CSF BDG-koncentrationer på 383 pg/ml blev fundet hos tre patienter med CNS-aspergillose (24, 25). For nylig, under et stort ødelæggende udbrud af iatrogen svampemeningitis, varierede CSF BDG-koncentrationer fra 39 til 2.396 pg/ml, hvilket styrede diagnosen sandsynlig svampemeningitis (26). BDG kan således være en værdifuld biomarkør i CSF til diagnose af Aspergillus meningitis og/eller hjernelæsioner, især blandt ikke-neutrale patienter.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.