Dezember 13, 2021

Aspirin-Dosis und venöse Thromboembolie-Prävention nach Hüft- und Knietotalendoprothetik

Okt. 16, 2017 / Orthopädie/ News & Insights

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Von Carlos Higuera-Rueda, MD

Patienten, die sich einer totalen Gelenkendoprothetik (TJA) unterziehen, haben das Risiko, eine venöse Thromboembolie (VTE) zu entwickeln, die eine tiefe Venenthrombose (TVT) und eine Lungenembolie (PE) umfasst. In der Vergangenheit lag die TVT-Rate ohne Prophylaxe bei Patienten, die sich einer TJA unterzogen, zwischen 35 und 85 Prozent. Im Laufe der Zeit verbesserten sich chirurgische Ansätze und Operationszeiten dramatisch; Epidural- und Spinalanästhesie wurden bevorzugt gewählt; pneumatische Kompressionspumpen wurden ebenfalls eingeführt; und vor allem wurden die Patienten ermutigt, früher zu mobilisieren. Fast alle Physiotherapieprotokolle empfehlen heute Aktivitäten am selben Tag außerhalb des Bettes nach der Operation. Mit der Einführung dieser perioperativen Modifikationen nahm die Inzidenz von VTE-Ereignissen dramatisch ab klinisch symptomatische DVTs und tödliche PEs.

Kürzlich wurde berichtet, dass die Inzidenz von VTE weniger als 1 Prozent bis 2 Prozent beträgt. Mit einer so geringen Inzidenz und der Standardisierung multimodaler Prophylaxepraktiken wurde es schwierig, Unterschiede in der Wirksamkeit verschiedener chemoprophylaktischer Modalitäten zu unterscheiden.

Chemoprophylaktische Modalitäten gibt es zuhauf, ist Aspirin also angemessen?

Es gibt eine breite und expandierende Palette von VTE-Chemoprophylaktika für Patienten, die sich einer TJA unterziehen. Potente Wirkstoffe wie niedermolekulares Heparin (LMWH), Warfarin oder die neueren Antikoagulationsmittel waren die akzeptierte Praxis. Viele bekannte Herausforderungen, die mit diesen Mitteln verbunden sind, wie das Risiko von Blutungen und Wundinfektionen sowie Schwierigkeiten bei der Verabreichung, Titration und Überwachung, wurden bei der Suche nach einer idealen Chemoprophylaxe unter die Lupe genommen.

Aspirin ist seit langem als wirksames Medikament zur Vorbeugung arterieller thromboembolischer Ereignisse bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Erkrankungen etabliert (niedrig dosierte 81 mg). Die Rolle von Aspirin als wirksame Modalität zur Vorbeugung von VTE nach TJA wird in der medizinischen Literatur seit vielen Jahrzehnten beschrieben. Aspirin ist gut verträglich, kostengünstig und einfach zu verabreichen, ohne dass eine routinemäßige Blutüberwachung erforderlich ist.

Bestimmung der optimalen Dosis

Mit der Billigung von Aspirin in vielen veröffentlichten Richtlinien (American Academy of Orthopaedic Surgeons 2009, 2011 und American College of Clinical Pharmacy 2012) und den zusätzlichen aufkommenden Beweisen für seine Wirksamkeit gewann Aspirin Popularität in der orthopädischen Gemeinschaft als wirksames VTE-Prophylaktikum nach TJA.

Die einzige verbleibende Frage war die optimale Dosis, und wir haben uns bemüht, diese Frage zu beantworten. Wenn ein Regime von 325 mg zweimal täglich wirksam wäre (das derzeit empfohlene Regime), wäre eine kleinere Dosis (81 mg zweimal täglich) aufgrund ihrer Pharmakodynamik gleichwertig wirksam und hätte auch ein geringeres Risiko für Komplikationen?

Wir haben zwischen 2012 und 2016 retrospektiv 16.000 Krankenakten für primäre TJA-Patienten überprüft. Wir identifizierten 9.602 Patienten, die magensaftresistentes Aspirin zweimal täglich nach der Operation für vier bis sechs Wochen erhielten, je nach Präferenz des Chirurgen. Insgesamt erhielten 2.360 Patienten 81 mg (niedrigdosierte Gruppe) und 7.242 Patienten 325 mg Aspirin (hochdosierte Gruppe). Komplikationen, die innerhalb von 90 Tagen nach der Operation gesammelt wurden, waren VTEs (TVT und PE), Blutungen (Magen-Darm- und Wundblutungen) und Mortalität.

THA-Ergebnisse

Bei Patienten, die sich einer totalen Hüftendoprothetik (THA) unterzogen, wurde kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Aspirin-Gruppen in Bezug auf VTE, DVT, PE, Blutungsrisiko oder Mortalität beobachtet (Abbildungen 1, 2). Nach Anpassung an Störfaktoren war niedrig dosiertes im Vergleich zu hoch dosiertem Aspirin nicht mit einem erhöhten Risiko für VTE, TVT, PE, Blutungen oder Mortalität nach THA verbunden.

Abbildung 1: Inzidenz von venösen Thromboembolien (VTE), tiefen Venenthrombosen (DVT) und Lungenembolien (PE) innerhalb von 90 Tagen nach Hüftendoprothetik (THA).

Abbildung 2: Inzidenz von Blutungen (Magen-Darm und Wunde) und Mortalität innerhalb von 90 Tagen nach Hüftendoprothetik (THA).

TKA-Ergebnisse

Bei Patienten mit totaler Knieendoprothetik (TKA) gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf VTE, PE, Blutung oder Mortalität nach der Operation (Abbildung 3, 4). Die Inzidenz von TVT war jedoch in der niedrig dosierten Aspirin-Gruppe im Vergleich zur hochdosierten Gruppe niedriger (0,53 Prozent gegenüber 1,41 Prozent). p=0,01). Interessanterweise war niedrig dosiertes Aspirin im Vergleich zu hoch dosiertem Aspirin im Regressionsmodell nach Berücksichtigung von Störfaktoren mit einem verringerten TVT-Risiko verbunden (OR = 0, 38, 95-Prozent-KI, p = 0, 006). Darüber hinaus war niedrig dosiertes im Vergleich zu hoch dosiertem Aspirin nicht mit einem erhöhten Risiko für VTEs (p = 0, 10), PE (p = 0, 17), Blutungen (p = 0, 79) oder Mortalität (p = 0, 78) innerhalb von 90 Tagen nach TKA verbunden.

Abbildung 3: Inzidenz von venösen Thromboembolien (VTE), tiefen Venenthrombosen (DVT) und Lungenembolien (PE) innerhalb von 90 Tagen nach totaler Knieendoprothetik (TKA).

Abbildung 4: Inzidenz von Blutungen (Magen-Darm und Wunde) und Mortalität innerhalb von 90 Tagen nach totaler Knieendoprothetik (TKA).

Physician takeaways from this study

Insgesamt gab es keinen Unterschied in der VTE-Inzidenz nach TKAs / THAs in niedrig- und hochdosierten Aspirin-Gruppen. Beide Aspirin-Therapien zeigten ähnliche Ergebnisse in Bezug auf das Blutungsrisiko (GI und Wunde) und die Mortalität nach TJA.

Wir kamen zu dem Schluss, dass eine niedrige Dosis Aspirin (81 mg zweimal täglich) einer höheren Dosis Aspirin (325 mg zweimal täglich) bei der Prävention von VTE nach totaler Hüft- und Knieendoprothetik nicht unterlegen ist. Wir verwenden derzeit ASS 81 mg PO BID für vier Wochen in primären endoprothetischen Verfahren bei Patienten mit geringem Risiko.

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