diciembre 13, 2021

Dosis de Aspirina y Prevención de Tromboembolismo Venoso después de la Artroplastia Total de Cadera y Rodilla

Oct. 16, 2017 / Ortopedia / Noticias & Insights

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Por Carlos Higuera-Rueda, MD

Los pacientes sometidos a artroplastia total articular (TJA) están en riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso (TEV), que incluye trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP). Históricamente, sin profilaxis, la tasa de TVP en pacientes sometidos a TJA estaba entre el 35 y el 85 por ciento. Con el tiempo, los abordajes quirúrgicos y los tiempos quirúrgicos mejoraron dramáticamente; la anestesia epidural y raquídea se eligieron preferentemente; también se introdujeron bombas de compresión neumáticas; y lo más importante, se alentó a los pacientes a movilizarse antes. En la actualidad, casi todos los protocolos de fisioterapia recomiendan actividades fuera de la cama el mismo día después de la cirugía. Con la introducción de estas modificaciones perioperatorias, la incidencia de eventos de TEV experimentó una reducción drástica de las TVP clínicamente sintomáticas y de los SLp mortales.

Recientemente, se ha informado que la incidencia de TEV es de menos del 1% al 2%. Con una incidencia tan baja y la estandarización de las prácticas de profilaxis multimodal, se hizo difícil distinguir las diferencias en la eficacia de las diferentes modalidades quimioprofilácticas.

Abundan las modalidades quimioprofilácticas, por lo que ¿es apropiada la aspirina?

Existe una amplia y creciente gama de quimioprofilácticos TEV para pacientes sometidos a TJA. Los agentes potentes, como la heparina de bajo peso molecular (HBPM), la warfarina o los nuevos agentes anticoagulantes han sido la práctica aceptada. Muchos desafíos conocidos asociados con estos agentes, como el riesgo de sangrado e infecciones relacionadas con heridas y las dificultades con la administración, la titulación y el monitoreo, se pusieron en estudio en la búsqueda de una quimioprofilaxis ideal.

La aspirina se ha establecido durante mucho tiempo como un medicamento eficaz para prevenir eventos tromboembólicos arteriales en enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares (dosis baja de 81 mg). El papel de la aspirina como una modalidad eficaz para la prevención de TEV después de TJA se ha descrito en la literatura médica durante muchas décadas. La aspirina es bien tolerada, barata y fácil de administrar sin necesidad de un control sanguíneo rutinario.

Determinación de la dosis óptima

Con el respaldo de la aspirina en muchas pautas publicadas (Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos 2009, 2011 y Colegio Americano de Farmacia Clínica 2012) y la evidencia emergente adicional que demuestra su eficacia, la aspirina ganó popularidad en la comunidad ortopédica como un agente profiláctico eficaz de TEV después de la TJA.

La única pregunta que quedaba era sobre la dosis óptima, y nos esforzamos por responder a esta pregunta. Si un régimen de 325 mg dos veces al día fuera eficaz (el régimen recomendado actualmente), ¿una dosis menor (81 mg dos veces al día) sería igualmente eficaz dada su farmacodinámica y también tendría menos riesgo de complicaciones?

Revisamos retrospectivamente 16 000 historias clínicas de pacientes con TJA primaria entre 2012 y 2016. Identificamos a 9.602 pacientes que recibieron aspirina con recubrimiento entérico dos veces al día después de la cirugía durante cuatro a seis semanas, según la preferencia del cirujano. Un total de 2.360 pacientes recibieron 81 mg (grupo de dosis baja) y 7.242 pacientes recibieron 325 mg de aspirina (grupo de dosis alta). Las complicaciones recogidas dentro de los 90 días posteriores a la cirugía fueron TEV (TVP y EP), sangrado (sangrado gastrointestinal y de heridas) y mortalidad.

Resultados THA

Para los pacientes sometidos a artroplastia total de cadera (THA), no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de aspirina en términos de TEV, TVP, EP, riesgo de sangrado o mortalidad (Figuras 1, 2). Después de ajustar por factores de confusión, la aspirina en dosis bajas versus dosis altas no se relacionó con un mayor riesgo de TEV, TVP, EP, sangrado o mortalidad después de la ATC.

Figura 1: Incidencia de tromboembolismo venoso (TEV), trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) dentro de los 90 días posteriores a la artroplastia total de cadera (ATA).

Figura 2: Incidencia de sangrado (gastrointestinal y de heridas) y mortalidad dentro de los 90 días posteriores a la artroplastia total de cadera (ATA).

Resultados de ATR

Para los pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla (ATR), no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en términos de TEV, EP, sangrado o mortalidad después de la cirugía (Figura 3, 4). Sin embargo, la incidencia de TVP fue menor en el grupo de dosis bajas de aspirina en comparación con el grupo de dosis altas (0,53% versus 1,41%, respectivamente. p = 0,01). Curiosamente, la aspirina de dosis bajas se relacionó con un riesgo reducido de TVP en comparación con la aspirina de dosis altas en el modelo de regresión después de tener en cuenta los factores de confusión (OR=0,38 , IC del 95%, p=0,006). Además, la aspirina en dosis bajas frente a dosis altas no se asoció con un aumento del riesgo de TEV (p=0,10), EP (p=0,17), sangrado (p=0,79) o mortalidad (p=0,78) dentro de los 90 días posteriores a la ATR.

Figura 3: Incidencia de tromboembolismo venoso (TEV), trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) dentro de los 90 días posteriores a la artroplastia total de rodilla (ATR).

Figura 4: Incidencia de sangrado (gastrointestinal y de heridas) y mortalidad dentro de los 90 días posteriores a la artroplastia total de rodilla (ATR).

Conclusiones del médico de este estudio

En general, no hubo diferencia en la incidencia de TEV después de TKAs/THAs en los grupos de dosis bajas versus dosis altas de aspirina. Ambos regímenes de aspirina mostraron resultados similares en términos de riesgo de sangrado (GI y herida) y mortalidad después de TJA.

Concluimos que una dosis baja de aspirina (81 mg dos veces al día) no es inferior a una dosis más alta de aspirina (325 mg dos veces al día) en la prevención de TEV después de una artroplastia total de cadera y rodilla. Actualmente utilizamos ASA 81 mg PO BID durante cuatro semanas en procedimientos de artroplastia primaria en pacientes de bajo riesgo.

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