31 tammikuun, 2022

krooninen invasiivinen Aspergillus-sinuiitti ja Otitis, johon liittyy meningeaalinen pidennys, jota on onnistuneesti hoidettu Vorikonatsolilla

teksti

invasiivinen aspergilloosi (IA) on hengenvaarallinen sairaus, jonka kuolleisuus on 45% ja jota esiintyy enimmäkseen potilailla, joilla on immuunivajaus (1). Keskushermoston (CNS) lokalisointi on riippumaton riskitekijä kuolemalle IA ja voi esiintyä joko keuhkojen lokalisointi tai ilman (1). Tässä raportoimme kahdesta todistetusta kallonpohjan aspergilloositapauksesta, joihin liittyy aivokalvontulehdus ja joihin osallistui potilaita, jotka eivät kuuluneet ryhmiin, joilla oli suuri IA-riski ja jotka vastasivat onnistuneesti vorikonatsolihoitoon ilman leikkausta.

tapaus 1 koski 71-vuotiasta naista, jonka näkökyky oli heikentynyt hänen oikeassa silmässään. Oireet olivat pahentuneet 1 vuoden ajan, mikä johti täydelliseen näön menetykseen oikeassa silmässä ennen kuin potilas hakeutui terveydenhuoltojärjestelmään. Hänen sairaushistoriansa paljasti korkean verenpaineen, nefroangioskleroosin ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan, joka johti hemodialyysiin 2 vuoden ajan.

sisään otettaessa potilas oli huononäköinen; oikean silmän näön menetyksen lisäksi hänellä oli voimakas hemikraniaalinen päänsärky, niskajäykkyys ja oikea eksoftalmia. Muita kallon hermopaljastumia ei ollut. Orbitocerebral computed tomographic ja magneettikuvaus (MRI) tutkimukset osoittivat oikean orbital ja optinen kanava tunkeutumisen, puristamalla näköhermon ja leviää oikeaan sphenoid ja syvä sivuonteloiden, liittyy pachymeningitis (Kuva. 1 A). Retroorbitaaliset kirurgiset biopsianäytteet, mukaan lukien etmoidiset ja sphenoidiset sinusnäytteet, osoittivat subakuutteja tulehdusmuutoksia, joihin liittyi multifokaalinen verenvuoto. Gomori-Grocott värjäys paljasti hyaline septate hyphae (Kuva. 2), ja kulttuuri tuotti Aspergillus fumigatus-kompleksin. A. fumigatus tunnistettiin morfologisesti; tällä isolaatilla ei valitettavasti tehty sienilääkkeiden herkkyystestiä, koska triatsoleille resistenttejä primaarisolaatteja esiintyy Ranskassa hyvin vähän (2). Aivo-selkäydinnesteen (CSF) analyysit paljastivat eristetyn kohonneen proteiinipitoisuuden 0,72 g/litra. CSF bakteeri-ja sieniviljelmät olivat steriilejä. Lähtötason seerumin 1,3-β-d-glukaanimääritykset (BDG) (Fungitell-määritys; kynnysarvo, 80 pg/ml) olivat positiivisia tuloksissa 216 ja 152 PG/litra. Seerumin ja CSF: n galaktomannaani (GM)-antigeenitestin tulokset olivat negatiiviset A. fumigatus-spesifisessä PCR-määrityksessä (3). Vorikonatsoli (200 mg kahdesti vuorokaudessa) annettiin suun kautta. Vorikonatsolin jäännöspitoisuuksia seerumissa seurattiin säännöllisesti, ja ne sovitettiin arvoon ∼2, 5 mg / litra. Potilaan kliininen tila parani 1 viikossa, mutta oikea näkökyky heikkeni peruuttamattomasti. Sienilääkityksen sietokyky oli hyvä. Kontrollikemikaalitutkimus, joka tehtiin 7 hoitokuukauden jälkeen, osoitti, että oikean sivuontelon ja pachymeningiitin kertymä väheni merkittävästi (Kuva. 1 A). Sienilääkitystä jatkettiin 10 kuukautta. Sädehoitokontrollitutkimusta ei tehty, koska potilaan seuranta ei onnistunut.

kuva 1

kaksi meningeaalisen invasiivisen aspergilloosin tapausta. A) tapaus 1, jossa oli osallisena 71-vuotias nainen. (A ja b) aksiaalinen T2-painotettu (A) ja aksiaalinen tehostettu T1-painotettu (b) magneettikuvat osoittavat pehmytkudoksen paksuuntumista oikean ontelonuolion ja orbitaalin kärjen alueella (nuolet). On myös meningeaalinen lisälaite vieressä paksuuntumista (nuolenkärki). C) aksiaalinen T1-painotettu magneettikuvaus, joka tehtiin hoidon jälkeen, osoitti pehmytkudoksen paksuuntumisen ja aivokalvontulehduksen merkittävää vähenemistä. B) tapaus 2, jossa oli osallisena 68-vuotias nainen. (a) aksiaalinen T2-painotettu MRI-kuva näyttää mastoidin ilman solujen vasemman täyttymisen (nuoli) ja dural-laskimon sinustromboosin (nuolenkärki). (B) aksiaalinen tehostettu T1-painotettu MRI-kuva osoittaa pehmytkudoksen paksuuntumista, johon liittyy vasen ohimoluu ja alaleuan alue (asteriski), ja aivokalvontulehdus (nuoli). (C) aksiaalisesti tehostettu T1-painotettu MRI-kuva osoittaa merkittävän vähenemisen osallistumisessa ja pysyvässä dural-laskimon sinustromboosissa.

kuva 2

histologiset leesioprofiilit ja sienen tunnistaminen. A-D) tapaus 1, retroorbitaaliset biopsianäytteet. Havaittiin diffuusi subakuutti tulehduksellinen leesio (a), jolle oli ominaista neutrofiilien, makrofagien (B), lymfosyyttien ja plasmasolujen (C) infiltraatio, joka joskus liittyi vaskulaariseen ja iskeemiseen nekroosiin ja verenvuotoon (B). Harvinaisia sirpaloituneita hyphaeita havaittiin (koko <50 µm) (D). Nämä hyaliinihyphae olivat septaattisia, mutta haarautumista ei havaittu, luultavasti näytteiden pienen koon vuoksi. (E-H) Tapaus 2, selkäydinnäytteet. Diffuusi krooninen tulehduksellinen leesio havaittiin (E), ominaista soluttautuminen makrofagien, lymfosyyttien, ja plasman solujen, joskus järjestetty pseudolymfoid follikkelit (F), sisältyy tiheä kypsä sidekudos (G). Havaittiin pieniä yhdyskuntia epäsäännöllisesti jakautunutta hyaliinihypettä (H). Nämä hyphae olivat septate ja haarautuvat, oksat muodostavat teräviä kulmia. Molemmat leesio-esitykset täsmäsivät aspergilloosiin. Hematoksyliini-eosin-värjäys (A, B, C, E, F ja G) tai Gomori-Grocott-värjäys (D ja H).

Tapaus 2 koski 68-vuotiasta naista, jolla oli vasen kuulo-ja kallonsisäinen päänsärky. Hänen sairaushistoriastaan paljastui hallitsematon tyypin 2 diabetes mellitus ja korkea verenpaine. Yhdeksän kuukautta ennen sisäänpääsyä hänellä oli todettu mikrobiologisesti paperiton vasen invasiivinen ulkokorvatulehdus, joka oli tunkeutunut mastoidiprosessiin ja jota hoidettiin mastoidectomialla ja siprofloksasiinihoidolla 2 kuukauden ajan. Hoidosta huolimatta otalgia ilmaantui uudelleen, ja siihen liittyi progressiivista vasenta välikorvaa, ohimo-ja alaleukaluista osteomyeliittiä ja PACHYMENINGIITTIA magneettikuvauksen perusteella arvioituna. Ensimmäinen kirurginen cavum biopsia, ilman laajaa kirurgista debridement, ei tunnistanut mitään tarttuvaa ainetta, mutta toinen biopsia, suoritetaan 1 kuukautta myöhemmin, osoitti lymfosyyttinen tulehduksellinen infiltraatti ja kulttuuri tuotti Candida albicans, joka tunnistettiin selektiivisellä alustalla (BBL CHROMagar Candida; BD, Sparks, MD) ja nopea latex koagglutinaatio diatesti (Bichro-Latex Albicans; Fumouze Diagnostics, Levallois-Perret, Ranska). Candida albicans oli herkkä in vitro flukonatsolille ja vorikonatsolille, ja sen MIC-arvot olivat vastaavasti 0, 25 µg/ml ja ≤0, 01 µg/ml EUCAST microdilution-menetelmällä määritettynä. Vaikka flukonatsolia annettiin 2 kuukautta, oireet pahenivat, jolloin puhkesi toistuva vasemman kurkunpään halvaus. Uudessa MAGNEETTIKUVAUSTUTKIMUKSESSA havaittiin entisten leesioiden kasvua ja vasemman lateraalilaskimon ja sigmoidin sinustromboosin kasvua ilman merkkejä kallonsisäisestä verenpaineesta(Kuva. 1b). Potilas ohjattiin sitten osastollemme. Aiempien oireiden lisäksi tinnitus ja vasemman pehmeän kitalaen halvaantuminen täydensivät kliinisen esityksen. Aivo-selkäydinnesteen analyysi osoitti, että yksittäinen proteiinipitoisuus oli kohonnut 0,84 g/litra, ja aivo-selkäydinnesteen mykologiset viljelmän tulokset pysyivät negatiivisina. Aivo-selkäydinnesteen tasot olivat aluksi hieman koholla (93 pg/ml) ja seerumin BDG-pitoisuudet (118 pg / ml). Seerumin ja CSF: n GM-testitulokset pysyivät negatiivisina. Osteomeningeaalisen biopsianäytteen kudosviljelmässä kasvoi Aspergillus flavus, joka tunnistettiin β-tubuliinigeenin morfologisten ominaisuuksien ja sekvensoinnin perusteella. Kanta oli herkkä itrakonatsolille, ja sen MIC-arvo oli 0, 125 µg/ml EUCAST microdilution-menetelmällä määritettynä; amfoterisiini B: n ja vorikonatsolin MIC-arvo oli 0, 25 µg/ml, posakonatsolin MIC-arvo 0, 125 µg/ml, kaspofungiinin MIC-arvo 0, 5 µg/ml ja mikafungiinin MIC-arvo ≤0, 008 µg/ml. Laajennettua leikkausta ei tehty. Histopatologinen analyysi paljasti kroonisen aivokalvontulehduksen ja osteomyeliitin, jolle oli ominaista makrofagien, lymfosyyttien ja plasmasolujen hajakuormitus. Gomori-Grocott värjäys paljasti hyaline septate hyphae akuutti kulma haarautuminen (Kuva. 2). Oraalinen vorikonatsolihoito ja antikoagulaatio aloitettiin. Vorikonatsolin minimitaso plasmassa oli aluksi 3, 05 mg/litra, minkä jälkeen se säädettiin kolestaasin yhteydessä arvoon ∼2 mg/litra. Oireet paranivat 2 viikossa. Vasemman kuulon heikkeneminen, retroaurikulaarinen hyperestesia ja ajoittainen tinnitus kuitenkin jatkuivat. 6 kuukauden kuluttua leesiot paranivat magneettikuvauksissa. Pehmytkudosleesiot vähenivät ja meningeaalinen Otto hävisi, mutta vasemman ohimoluun osteomyeliitin ja vasemman sinustromboosin merkit pysyivät (Kuva. 1b). Sienilääkitys lopetettiin 18 kuukauden jälkeen. 6 kuukautta hoidon lopettamisen jälkeen tehdyssä magneettikuvauksessa todettiin jäljellä olevia leesioita.

nämä kaksi tapausta korostavat aivokalvon ja kallonpohjan aspergilloosin diagnostisia vaikeuksia klassisten riskitekijöiden puuttuessa. Molemmissa tapauksissa oli krooninen esitystapa ja pitkä viive kliinisten oireiden ilmaantumisen ja diagnoosin välillä. IA esiintyy usein hematologisten maligniteettien, kiinteän elinsiirron tai pitkäaikaisen kortikosteroidihoidon yhteydessä (1). Vaikka hemodialyysia vaativa krooninen munuaisten vajaatoiminta liittyi syöpäpotilaan (4, 5) IA: han liittyvään kuolemaan, se ei ole yleinen riskitekijä. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan tiedetään kuitenkin johtavan immuunipuutteiseen tilaan, jossa yhdistyvät aliravitsemus ja immuunijärjestelmän vajaatoiminta (5, 6). Diabetes mellitusta ei ole tunnustettu IA: n riskitekijäksi sinänsä, vaikka luontainen immuniteetti ja adaptiivinen immuniteetti muuttuvat (1, 5, 7, 8). Hoitamaton diabetes on kuitenkin sieni-invasiivisen välikorvatulehduksen riskitekijä (9-12), ja se oli tärkein perussairaus kolmessa ilmoitetussa keskushermoston IA-tutkimuksessa (13-15).

vorikonatsoli on IA: n ensilinjan hoitona, erityisesti keskushermoston paikallistumien (16-18) yhteydessä. Se läpäisee hyvin veri-aivoesteen, ja sen KESKUSHERMOSTOPITOISUUDET ylittävät Aspergillus spp: n inhiboivat pitoisuudet. (19, 20). Kuitenkin tartuntatautien Society of America suosittelee leikkausta yhdessä antifungaalisen hoidon osteomyeliitti ja aivovaurioita. Huolimatta kroonisista kuureista meidän tapauksissamme, vorikonatsoli oli tehokas ilman kirurgista debridaatiota, ainakin ei-neutropeenisessa ympäristössä.

CSF: n GM-testeissä on ilmoitettu 80%: n herkkyys CNS IA: lle (21, 22). Herkkyys vaihtelee kuitenkin suuresti näytetyypin ja potilaan tilan mukaan, mikä antaa huonon suorituskyvyn ei-neutropeenisilla potilailla (1). Seerumin ja CSF: n GM-testitulokset pysyivät negatiivisina molemmissa tapauksissa, mutta BDG havaittiin lähtötilanteen seerumin ja CSF: n näytteissä. On huomattava, että ainakin yksi BDG-positiivinen seeruminäyte on mikrobiologinen kriteeri sinänsä todennäköisen invasiivisen sienitaudin (IFD) diagnosoinnissa (23). Aiempi alustava tutkimus osoitti, että aivo-selkäydinnesteen BDG: n keskimääräiset pitoisuudet olivat 383 pg/ml kolmella keskushermoston aspergilloosia sairastavalla potilaalla (24, 25). Viime aikoina, aikana suuri tuhoisa puhkeaminen iatrogeeninen sieni aivokalvontulehdus, CSF BDG pitoisuudet vaihtelivat 39 ja 2396 pg/ml, ohjaavat diagnoosi todennäköinen sieni aivokalvontulehdus (26). Siksi BDG saattaa olla arvokas biomarkkeri aivo-selkäydinnesteessä Aspergillus-aivokalvontulehduksen ja/tai aivoleesioiden diagnosoinnissa, erityisesti ei-neutropeenisilla potilailla.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.