novembre 12, 2021

L’oxygénothérapie pendant la période néonatale représente un défi

Les deux questions suivantes seront donc abordées: Quelles sont les 1) limites optimales de saturation en oxygène pour les prématurés ayant un poids de naissance extrêmement faible et 2) concentration optimale en oxygène pour la réanimation du nouveau-né.

Oxygène

L’oxygène a probablement été découvert et décrit déjà en 1604 par l’alchimiste polonais Sendivogius, qui a chauffé le nitre et libéré ce qu’il a appelé le nitre aérien. Sendivogius a décrit cettesubstance comme « l’Élixir de vie sans lequel aucun mortel ne peut vivre ».C’était environ 170 ans avant Scheele et Sacerdotal, qui ont maintenant été honorés en tant que découvreurs de l’oxygène.

Aprèsles expériences de Scheele, Sacerdotal et surtout Lavoisier, l’oxygène est rapidement entré en usage en médecine pour adultes. Lorsque l’oxygène a été introduit dans la médecine néonatale il y a près de 100 ans, aucune question critique ne semblait être soulevée. Lorsque la relation entre les dommages rétiniens (rétinopathie de la prématurité = ROP) et une teneur élevée en oxygène chez les nourrissons prématurés a été détectée il y a plus de 50 ans, cela s’est traduit par une approche plus prudente concernant l’apport en oxygène chez ces bébés.

Malgré cela, la saturation optimale en oxygène dans laquelle nous devrions allaiter de tels bébés n’est toujours pas connue.

Encore moins de questions ont été soulevées concernant l’utilisation de l’oxygène pourrésuscitation du nouveau-né. Il y a encore une décennie, l’American Heart Association a déclaré qu’une brève exposition à 100% d’oxygène autour de la naissance ne représentait aucun risque.

Mais aujourd’hui, nous commençons à peine à comprendre que ce n’est peut-être pas le cas. Au cours de la dernière décennie, des études cliniques et expérimentales ont fait progresser ce domaine et d’autres études cliniques sont maintenant prévues.

En attendant les résultats et les conclusions de ces études, nous pouvons encore tirer quelques conclusions concernant l’utilisation de l’oxygène pendant la période de nouveau-né.

Saturation en oxygène chez les nourrissons de très faible poids à la naissance

Jusqu’à présent, cinq études ont systématiquement étudié les effets d’une saturation élevée ou faible en oxygène pendant la période postnatale / néonatale des nourrissons de très faible poids à la naissance.Ces études ont toutes des conceptions différentes, mais certaines conclusions générales peuvent encore être tirées. Tous indiquent de manière équivoque que les saturations élevées en oxygène donnent plus de stade ROP 3-4 et plus de problèmes pulmonaires.

L’article de Tin et al a étudié les nourrissons dont l’âge de naissance se situait entre 23 et 27 semaines et a comparé les résultats de ceux qui ont été allaités dans des NIS en utilisant des limites de saturation élevées (88-98%) avec ceux qui ont été allaités dans des limites de saturation faibles (70-90%). Dans le groupe à haute saturation, il y avait quatre fois plus de ROP sévère (27 contre 6%) et plus de deux fois plus de maladies pulmonaires chroniques (46 contre 18%).

Le groupe à saturation élevée a eu besoin de deux fois plus de jours en oxygéneet sous ventilateur; de plus, la croissance était plus faible dans ce groupepar rapport au groupe à faible saturation. La survie et le taux d’andicap ne différaient pas entre les groupes.

Askie et al ont étudié 2 jusqu’à l’âge post-conceptuel de 32 semaines.Il n’y avait aucune différence de croissance ou de ROP sévère; cependant, ceux du groupe à saturation élevée présentaient une maladie pulmonaire chronique significativement plus importante.

Une enquête menée aux États-Unis par Anderson et al, une étude de Chow et al et un résumé de Sun et al, incluant des nourrissons ayant un poids à la naissance ≤ 1500 g, ont confirmé les données destin selon lesquelles il existe une ROP significativement plus sévère dans le groupe à forte saturation.

Les données de Chow ont également confirmé à quel point il est important d’éviter les fluctuations de SpO2 avec des pics élevés duringe.g. procédures telles que l’aspiration de routine.

Il est impressionnant de voir avec quelle efficacité ces auteurs ont pu réduire les ROP sévères par un contrôle strict des pics de saturation et un enseignement intensif du personnel.

D’après ces études, il semble que la saturation devrait être maintenue ≤ 92%. Il semble également clair à partir de ces études et d’autres études quefluctuations dans SpO2 doivent être évitées. Les pics de saturation par rapport à l’aspiration ou à l’ensachage doivent donc être évités. Un enseignement soigneux du personnel – médecins et, non leastimportant, infirmières – est nécessaire pour y parvenir.

Qu’en est-il des enfants qui ont une saturation élevée malgré l’air ambiant? Il est aujourd’hui courant que même parmi les plusles nourrissons matures n’ont pas besoin d’oxygène supplémentaire, et encorEpO2 > 95% est souvent vu. Cela peut être une conséquence négative de l’introduction de thérapies extrêmement puissantes et efficaces telles que les corticostéroïdes prénataux et le traitement postnatalsurfactant.

Dans une étude récente, ces nourrissons ont été étudiés séparément en ce qui concerne le développement d’une ROP sévère. Ces enfants ont progressé vers le seuil de la ROP dans une moindre mesure que les bébés allaités dans une saturation élevée. Ces bébés en bonne santé, pour une raison quelconque, semblent être moins vulnérables, du moins quand il s’agit de développer une ROP sévère.

Réanimation

Plusieurs études animales et cinq études cliniques ont démontré que les sujets nouveau-nés hypoxiques peuvent être réanimés avec de l’air ambiant. Si tel est le cas, cela représente un pas en avant puisqu’il simplifie la procédure de réanimation et réduit également les coûts.

Devenir indépendant du réservoir d’oxygène la réanimation peut être effectuée partout où une naissance a lieu simplement en utilisant un masque couplé à un sac auto-gonflant.

De nombreux endroits dans le mondela réanimation des nouveaux-nés n’était auparavant même pas initiée si l’oxygéneétait indisponible, car elle a été considérée comme absolument nécessaire pour cette procédure.

L’OMS a fait un pas en avant courageux et important en 1998 lorsqu’elle a déclaré que l’air ambiant pouvait être utilisé pour la réanimation de base du nouveau-né. Cela a également représenté un bond en avant lorsque l’American Heart Association / American Academy of Pediatrics, dans leurs lignes directrices de 2000, a souligné que la réanimation devrait être effectuée avec de l’air ambiant si l’oxygène n’est pas disponible.

Les données accumulées récemment à partir d’études sur des animaux nouveau-nés hypoxiques indiquent maintenant fortement que l’air ambiant n’est pas seulement égal à de l’oxygène pur pour la réanimation; il provoque même moins de blessures àplusieurs organes tels que les poumons, le myocarde et le cerveau.

Les études sur les porcelets hypoxiques nouveau-nés permettent de connaître les éléments suivants:

  • La réanimation avec de l’oxygène pur augmente la concentration d’espèces réactives de l’oxygène à la fois dans les poumons et le cerveau, contrairement à la réanimation avec de l’air ambiant, qui ne produit pas de telles élévations.
  • Les lésions cérébrales sont augmentées lorsqu’elles sont évaluées par une augmentation du glycérol et des métalloprotéinases dans le cerveau et par des modifications histologiques. Certains des mêmes changements biochimiques se retrouvent également dans les poumons et le cœur.
  • La récupération neurologique à court terme est plus faible chez les animaux réanimés avec de l’oxygène par rapport à l’air ambiant.

Que les poumons soient affectés par l’inhalation d’oxygène pur pourrait être possible de comprendre, cependant, que le cœur et le cerveau sont également affectés est plus étonnant et peut-être plus préoccupant.

Chez les nourrissons humains nécessitant une réanimation à la naissance, il a été démontré que l’oxygène pur déclenche un stress oxydatif accru au moins quatre semaines après la naissance. Une méta-analyse récente comprenant 1737 nourrissons réanimés avec 21% ou 100% d’oxygène a permis de constater de manière spectaculaire que la mortalité néonatale est réduite de 40% dans le groupe des 21% (OU 0,57 (IC à 95% de 0,40 à 0,80)).

De plus, la récupération à court terme est également plus rapide chez ces nourrissons puisque le rythme cardiaque à 90 secondes et le score d’Apgar à 5 minutes sont significativement plus élevés.Le temps avant la première respiration est significativement plus court, en médiane 0.5 min nourrissons réanimés dans l’air ambiant.

Une autre découverte préoccupante a été que les nouveau-nés exposés à l’oxygène pur pendant seulement 3 à 10 minutes après la naissance ont un risque considérablement accru de développer une leucémie infantile (pour examen, voir).

Conclusions et recommandations

Chez les nourrissons de très faible poids à la naissance, la SpO2 ne doit pas dépasser 92-93% les premières semaines après la naissance, et des contrôles stricts pour éviter les pics sont impératifs. De nombreuses unités recommandent maintenant que les limites se situent entre 88 et 92%. On ne sait pas si les valeurs de SpO2 doivent être différentes les 1 à 2 premières semaines de vie par rapport aux semaines suivantes.

De plus en plus de centres ont cessé d’utiliser 100% d’oxygène pour la réanimation des nouveaux-nés. Par exemple, en Suède, les directives indiquent que la réanimation doit commencer avec 40% d’O2. Le puréoxygène doit absolument être évité pour la réanimation de routine et de base des nouveau-nés, et l’air ambiant semble être supérieur pour la réanimation des nouveaux-nés.

Cependant, l’oxygène de secours devrait être disponible etutilisé si le nourrisson ne récupère pas rapidement (90 secondes).

Tout apport supplémentaire d’oxygène doit être titréen fonction de la SpO2 normale. Les 3-5 premières minutes de vie, medianSpO2 est

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée.