décembre 13, 2021

Prévention de la Dose d’aspirine et de la Thromboembolie veineuse après une Arthroplastie totale de la Hanche et du Genou

Oct. 16, 2017 / Orthopédie / Nouvelles & Insights

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Par Carlos Higuera-Rueda, MD

Les patients subissant une arthroplastie articulaire totale (TJA) risquent de développer une thromboembolie veineuse (TEV), qui comprend une thrombose veineuse profonde (TVP) et une embolie pulmonaire (EP). Historiquement, sans prophylaxie, le taux de TVP chez les patients subissant une TJA se situait entre 35 et 85%. Au fil du temps, les approches chirurgicales et les temps opératoires se sont considérablement améliorés; l’anesthésie péridurale et rachidienne ont été choisies préférentiellement; des pompes de compression pneumatiques ont également été introduites; et surtout, les patients ont été encouragés à se mobiliser plus tôt. Presque tous les protocoles de physiothérapie recommandent aujourd’hui des activités hors du lit le jour même après la chirurgie. Avec l’introduction de ces modifications périopératoires, l’incidence des événements d’ETV a subi une réduction spectaculaire des TVP cliniquement symptomatiques et des SPe fatales.

Récemment, l’incidence de la TEV serait inférieure à 1% à 2%. Avec une incidence aussi faible et la normalisation des pratiques de prophylaxie multimodale, il est devenu difficile de distinguer les différences d’efficacité des différentes modalités chimioprophylactiques.

Les modalités chimioprophylactiques abondent, l’aspirine est-elle donc appropriée?

Il existe une gamme large et en expansion d’agents chimioprophylactiques TEV pour les patients subissant une TJA. Des agents puissants, tels que l’héparine de bas poids moléculaire (LMWH), la warfarine ou les nouveaux agents anticoagulants ont été la pratique acceptée. De nombreux défis bien connus associés à ces agents, tels que le risque de saignement et d’infections liées aux plaies et les difficultés d’administration, de titrage et de surveillance, ont été examinés dans la recherche d’une chimioprophylaxie idéale.

L’aspirine est depuis longtemps un médicament efficace pour prévenir les événements thromboemboliques artériels dans les maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires (faible dose de 81 mg). Le rôle de l’aspirine en tant que modalité efficace pour la prévention de la TEV après la TJA est décrit dans la littérature médicale depuis de nombreuses décennies. L’aspirine est bien tolérée, peu coûteuse et facile à administrer sans avoir besoin d’une surveillance sanguine de routine.

Détermination de la dose optimale

Avec l’approbation de l’aspirine dans de nombreuses lignes directrices publiées (American Academy of Orthopaedic Surgeons 2009, 2011 et American College of Clinical Pharmacy 2012) et les preuves émergentes supplémentaires démontrant son efficacité, l’aspirine a gagné en popularité dans la communauté orthopédique en tant qu’agent prophylactique efficace de la TJA.

La seule question restante portait sur la dose optimale, et nous nous sommes efforcés de répondre à cette question. Si un régime de 325 mg deux fois par jour était efficace (le régime actuel recommandé), une dose plus faible (81 mg deux fois par jour) serait-elle efficace de manière équivalente compte tenu de sa pharmacodynamique et présenterait-elle également moins de risques de complications?

Nous avons examiné rétrospectivement 16 000 dossiers médicaux de patients atteints de TJA primaire entre 2012 et 2016. Nous avons identifié 9 602 patients qui ont reçu de l’aspirine à enrobage entérique deux fois par jour après une intervention chirurgicale pendant quatre à six semaines, selon la préférence des chirurgiens. Au total, 2 360 patients ont reçu 81 mg (groupe à faible dose) et 7 242 patients ont reçu 325 mg d’aspirine (groupe à forte dose). Les complications recueillies dans les 90 jours suivant la chirurgie étaient les ETV (TVP et EP), les saignements (saignements gastro-intestinaux et de plaies) et la mortalité.

Résultats de la THA

Chez les patients ayant subi une arthroplastie totale de la hanche (THA), aucune différence significative statistique n’a été observée entre les groupes d’aspirine en termes d’ETV, de TVP, d’EP, de risque hémorragique ou de mortalité (figures 1, 2). Après ajustement des facteurs de confusion, l’aspirine à faible dose par rapport à l’aspirine à forte dose n’a pas été associée à un risque accru d’ETV, de TVP, d’EP, de saignement ou de mortalité après THA.

Figure 1: Incidence de la thromboembolie veineuse (TEV), de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l’embolie pulmonaire (EP) dans les 90 jours suivant l’arthroplastie totale de la hanche (THA).

Figure 2: Incidence des saignements (gastro-intestinaux et des plaies) et mortalité dans les 90 jours suivant une arthroplastie totale de la hanche (THA).

Résultats de TKA

Chez les patients ayant subi une arthroplastie totale du genou (TKA), il n’y avait aucune différence statistiquement significative entre les groupes en termes d’ETV, d’EP, de saignement ou de mortalité après une intervention chirurgicale (figure 3, 4). Cependant, l’incidence de la TVP était plus faible dans le groupe à faible dose d’aspirine que dans le groupe à forte dose (0,53% contre 1,41%, respectivement. p = 0,01). Fait intéressant, l’aspirine à faible dose était associée à un risque réduit de TVP par rapport à l’aspirine à forte dose dans le modèle de régression après prise en compte des facteurs de confusion (RO = 0,38, IC à 95%, p = 0,006). De plus, l’aspirine à faible dose par rapport à l’aspirine à forte dose n’était pas associée à un risque accru d’ETV (p = 0,10), d’EP (p = 0,17), de saignement (p = 0,79) ou de mortalité (p = 0,78) dans les 90 jours suivant l’ACT.

Figure 3: Incidence de la thromboembolie veineuse (TEV), de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l’embolie pulmonaire (EP) dans les 90 jours suivant l’arthroplastie totale du genou (TKA).

Figure 4: Incidence des saignements (gastro-intestinaux et des plaies) et mortalité dans les 90 jours suivant l’arthroplastie totale du genou (ACT).

Points à retenir des médecins de cette étude

Dans l’ensemble, il n’y a pas eu de différence dans l’incidence de l’ETV à la suite de TKAs /THA dans les groupes à faible dose par rapport aux groupes à forte dose d’aspirine. Les deux schémas d’aspirine ont montré des résultats similaires en termes de risque de saignement (GI et plaie) et de mortalité après l’AGT.

Nous avons conclu qu’une faible dose d’aspirine (81 mg deux fois par jour) n’est pas inférieure à une dose plus élevée d’aspirine (325 mg deux fois par jour) dans la prévention de l’ETV après une arthroplastie totale de la hanche et du genou. Nous utilisons actuellement l’AAS 81 mg PO BID pendant quatre semaines dans les procédures d’arthroplastie primaire chez les patients à faible risque.

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