Dicembre 13, 2021

Dose di aspirina e prevenzione del tromboembolismo venoso dopo artroplastica totale dell’anca e del ginocchio

ottobre. 16, 2017 / Ortopedia / News & Approfondimenti

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Di Carlos Higuera-Rueda, MD

I pazienti sottoposti a artroplastica articolare totale (TJA) sono a rischio di sviluppare tromboembolia venosa (TEV), che include trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP). Storicamente, senza profilassi, il tasso di TVP nei pazienti sottoposti a TJA era compreso tra il 35% e l ‘ 85%. Nel corso del tempo, gli approcci chirurgici e i tempi operativi sono migliorati notevolmente; l’anestesia epidurale e spinale è stata scelta preferenzialmente; sono state introdotte anche pompe pneumatiche a compressione; e, soprattutto, i pazienti sono stati incoraggiati a mobilitarsi prima. Quasi tutti i protocolli di terapia fisica oggi raccomandano attività fuori dal letto nello stesso giorno dopo l’intervento chirurgico. Con l’introduzione di queste modificazioni perioperatorie, l’incidenza di eventi TEV ha subito una drastica riduzione della DVT clinicamente sintomatica e della PES fatale.

Recentemente, l’incidenza di TEV è riportata per essere inferiore a 1 per cento a 2 per cento. Con un’incidenza così bassa e la standardizzazione delle pratiche di profilassi multimodale, è diventato difficile distinguere le differenze nell’efficacia delle diverse modalità chemioprofilattiche.

Le modalità chemioprofilattiche abbondano, quindi l’aspirina è appropriata?

Esiste una vasta gamma di agenti chemioprofilattici VTE per i pazienti sottoposti a TJA. Agenti potenti, come l’eparina a basso peso molecolare (LMWH), il warfarin o i nuovi agenti anticoagulanti sono stati la pratica accettata. Molte sfide ben note associate a questi agenti, come il rischio di sanguinamento e infezioni correlate alla ferita e le difficoltà con la somministrazione, la titolazione e il monitoraggio, sono state prese in esame nella ricerca di una chemioprofilassi ideale.

L’aspirina è stata a lungo stabilita come un farmaco efficace per prevenire eventi tromboembolici arteriosi nelle malattie cardiovascolari e cerebrovascolari (81 mg a basse dosi). Il ruolo dell’aspirina come modalità efficace per la prevenzione del TEV dopo TJA è stato descritto nella letteratura medica per molti decenni. L’aspirina è ben tollerata, poco costosa e facile da somministrare senza necessità di un monitoraggio del sangue di routine.

Determinare la dose ottimale

Con l’approvazione di aspirina in molte linee guida pubblicate (American Academy of Orthopaedic Surgeons 2009, 2011 e l’American College di Farmacia Clinica 2012) e le prove emergenti che ne dimostrino l’efficacia, l’aspirina ha guadagnato popolarità nella comunità ortopedica come un efficace VTE agente profilattico seguenti TJA.

L’unica domanda rimasta riguardava la dose ottimale e ci siamo sforzati di rispondere a questa domanda. Se un regime di 325 mg due volte al giorno fosse efficace (l’attuale regime raccomandato), una dose più piccola (81 mg due volte al giorno) sarebbe equivalentemente efficace data la sua farmacodinamica e avrebbe anche meno rischio di complicanze?

Abbiamo esaminato retrospettivamente 16.000 cartelle cliniche per pazienti TJA primari tra il 2012 e il 2016. Abbiamo identificato 9.602 pazienti che hanno ricevuto aspirina con rivestimento enterico due volte al giorno dopo l’intervento chirurgico per quattro o sei settimane a seconda delle preferenze dei chirurghi. Un totale di 2.360 pazienti ha ricevuto 81 mg (gruppo a basse dosi) e 7.242 pazienti hanno ricevuto 325 mg di aspirina (gruppo ad alte dosi). Le complicanze raccolte entro 90 giorni dall’intervento sono state TEV (TVP ed EP), sanguinamento (sanguinamento gastrointestinale e della ferita) e mortalità.

Risultati THA

Per i pazienti sottoposti a artroplastica totale dell’anca (THA), non è stata osservata alcuna differenza significativa statistica tra i gruppi di aspirina in termini di TEV, TVP, EP, rischio di sanguinamento o mortalità (Figure 1, 2). Dopo l’aggiustamento per i fattori confondenti, l’aspirina a basse dosi rispetto ad alte dosi non è stata associata ad un aumento del rischio di TEV, TVP, EP, sanguinamento o mortalità dopo THA.

Figura 1: Incidenza di tromboembolia venosa (TEV), trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP) entro 90 giorni dall’artroplastica totale dell’anca (THA).

Figura 2: Incidenza di sanguinamento (gastrointestinale e ferita) e mortalità entro 90 giorni dall’artroplastica totale dell’anca (THA).

Risultati TKA

Per i pazienti sottoposti a artroplastica totale del ginocchio (TKA), non ci sono state differenze statisticamente significative tra i gruppi in termini di TEV, EP, sanguinamento o mortalità dopo l’intervento chirurgico (Figura 3, 4). Tuttavia, l’incidenza di TVP era più bassa nel gruppo a basso dosaggio di aspirina rispetto al gruppo ad alto dosaggio (0,53% contro 1,41%, rispettivamente. p = 0,01). È interessante notare che l’aspirina a basse dosi è stata associata a un rischio ridotto di TVP rispetto all’aspirina ad alte dosi nel modello di regressione dopo aver contabilizzato i confonditori (OR=0.38, 95 percent IC , p=0.006). Inoltre, l’aspirina a basse dosi rispetto ad alte dosi non è stata associata ad un aumento del rischio di TEV (p=0,10), EP (p=0,17), sanguinamento (p=0,79) o mortalità (p=0,78) entro 90 giorni dalla TKA.

Figura 3: Incidenza di tromboembolia venosa (TEV), trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP) entro 90 giorni dall’artroplastica totale del ginocchio (TKA).

Figura 4: incidenza di sanguinamento (gastrointestinale e ferita) e mortalità entro 90 giorni dopo l’artroplastica totale del ginocchio (TKA).

Takeaways medico da questo studio

Nel complesso, non vi è stata alcuna differenza nell’incidenza di TEV dopo TKAS/THAS nei gruppi a basse dosi rispetto ad alte dosi di aspirina. Entrambi i regimi di aspirina hanno mostrato risultati simili in termini di rischio di sanguinamento (GI e ferita) e mortalità dopo TJA.

Abbiamo concluso che una bassa dose di aspirina (81 mg due volte al giorno) non è inferiore a una dose più elevata di aspirina (325 mg due volte al giorno) nella prevenzione del TEV dopo artroplastica totale dell’anca e del ginocchio. Attualmente usiamo ASA 81 mg PO BID per quattro settimane in procedure di artroplastica primaria in pazienti a basso rischio.

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