Novembre 12, 2021

L’ossigenoterapia nel periodo neonatale rappresenta una sfida

Verranno quindi affrontate le seguenti due domande: Qual è il 1) limiti ottimali di saturazione di ossigeno per i neonati pretermine con peso alla nascita estremamente basso e 2) concentrazione ottimale di ossigeno per la rianimazione neonatale.

Ossigeno

L’ossigeno fu probabilmente scoperto e descritto già nel 1604 dall’alchimista polacco Sendivogius, che riscaldò il nitro e rilasciò quello che chiamò nitro aereo. Sendivogius ha descritto questosostanza come “l’elisir della vita senza il quale nessun mortale può vivere”.Questo è stato circa 170 anni prima di Scheele e Priestly, che ora sono stati onorati come gli scopritori di ossigeno .

Dopogli esperimenti di Scheele, Sacerdotale e soprattutto Lavoisier, l’ossigeno entrò rapidamente in uso nella medicina per adulti. Quando l’ossigeno è stato introdotto nella medicina neonatale quasi 100 anni fa, non sembravano essere sollevate domande critiche. Quando la relazione tra retinaldamage (retinopathy of prematurità = ROP) e alto ossigeno in neonati prematuri è stata rilevata più di 50 anni fa, questo si è rivelato in un approccio più attento per quanto riguarda l’alimentazione di ossigeno in questi bambini.

Nonostante ciò, la saturazione ottimale di ossigeno in cui dovremmo allattare questi bambini non è ancora nota.

Sono state sollevate ancora meno domande sull’uso dell’ossigeno perrisuscitazione del neonato. Anche di recente, come un decennio fa, Ilamerican Heart Association ha dichiarato che una breve esposizione di ossigeno al 100% intorno alla nascita non rappresenta alcun rischio.

Ma oggi siamolentamente cominciando a capire che questo potrebbe non essere così. Sia gli studi clinici che sperimentali nell’ultimo decennio hanno portato avanti questo campo e ora sono previsti ulteriori studi clinici.

In attesa dei risultati e delle conclusioni di questi studi, possiamo ancora trarre alcune conclusioni sull’uso dell’ossigeno nel periodo del neonato.

Saturazione di ossigeno nei lattanti a bassissimo peso alla nascita

Cinque studi hanno finora investigato sistematicamente gli effetti della saturazione di ossigeno alta o bassa nel periodo postnatale/neonatale dei lattanti a bassissimo peso alla nascita.Questi studi hanno tutti disegni diversi, ma alcune conclusioni generali possono ancora essere tratte. Tutti indicano equivocalmenteche le alte saturazioni di ossigeno danno più stadio ROP 3-4 e piùproblemi polmonari.

L’articolo di Tin et al ha studiato i bambini con età nazionale compresa tra 23 e 27 settimane e ha confrontato i risultati di quelli allattati nelle NICUS utilizzando limiti di saturazione elevati (88-98 %) con quelli allattati in limiti di saturazione bassi (70-90%). Nelgruppo ad alta saturazione c’erano quattro volte più gravi ROP (27 vs. 6 %) e più di due volte più malattie polmonari croniche (46 vs. 18%).

Il gruppo ad alta saturazione richiedeva il doppio dei giorni in ossigeno e sul ventilatore; inoltre, la crescita è stata più povera in questo grupporispetto al gruppo a bassa saturazione. La sopravvivenza e il tasso di handicap non differivano tra i gruppi.

Askie et al hanno studiato 2 fino all’età postconcezionale di 32 settimane.Non c’erano differenze di crescita o ROP grave; tuttavia, quelli nel gruppo ad alta saturazione avevano una malattia polmonare significativamente più cronica.

Un sondaggio condotto dagli Stati Uniti da Anderson et al , uno studio di Chow et al e un abstract di Sun et al , compresi i bambini con un peso alla nascita ≤ 1500 g, hanno confermato i dati di Tin che esiste una ROP significativamente più grave nel gruppo ad alta saturazione.

I dati di Chow hanno anche confermato quanto sia importante evitare fluttuazioni in SpO2 con picchi elevati duringe.g. procedure come l’aspirazione di routine.

È impressionante vedere in che modo efficientemente questi autori sono stati in grado di ridurre il severo ROP da un controllo rigoroso dei picchi di saturazione e da un insegnamento intensivo del personale intero.

Da questi studi sembra che la saturazione dovrebbe essere mantenuta ≤ 92%. Sembra anche chiaro da questi e da altri studi che le fluttuazioni in SpO2 dovrebbero essere evitate. I valori di saturazione relativi all’aspirazione o all’insaccamento dovrebbero pertanto essere evitati. Per raggiungere questo obiettivo è necessario un attento insegnamento del personale – medici e, non menoimportante, infermieri.

Che dire dei bambini che hanno un’alta saturazione nonostante l’aria della stanza respirante? Oggi è comune che anche tra i piùi neonati maturi l’ossigeno supplementare non è necessario, e ancorApO2 > 95% spesso è visto. Ciò può essere un negativeconsequence dell’introduzione di estremamente potente ed efficienttherapies quali i corticosteroidi prenatali e la terapia postnatalsurfactant.

In una recente indagine tali bambini eranostudiato separatamente rispetto allo sviluppo di ROP grave. Questi bambini sono progrediti a soglia ROP in misura minore rispetto babiesdeliberatamente allattati in un alto saturazione . Tali bambini sani, per qualche motivo, sembrano essere meno vulnerabili, almeno quando arrivasviluppare gravi ROP.

Rianimazione

Diversi studi su animali e cinque studi clinici hanno dimostrato che i neonati ipossici possono essere rianimati con aria ambiente. Se questo è il caso, rappresenta un passo avanti poiché semplifica la procedura di rianimazione e riduce anche i costi.

Diventare indipendenti dalla bombola di ossigeno la rianimazione può essere effettuata ovunque abbia luogo un parto semplicemente utilizzando una maschera accoppiata a una sacca autogonfiante.

Molti posti nel mondola rianimazione neonatale in precedenza non era nemmeno iniziata se l’ossigenonon era disponibile, perché è stata considerata assolutamente necessaria per questa procedura.

L’OMS ha compiuto un coraggioso e importante passo avanti nel 1998, quando ha dichiarato che l’aria ambiente può essere utilizzata per la rianimazione di base del neonato. Ha anche rappresentato un balzo in avanti quando l’AmericanHeart Association/American Academy of Pediatrics nelle loro linee guida del 2000 ha sottolineato che la rianimazione dovrebbe essere effettuata con aria ambiente se l’ossigeno non è disponibile.

I dati accumulati recentemente dagli studi con i neonatianimali ipossici ora indicano fortemente che l’aria della stanza non è solo uguale all’ossigeno puro per la rianimazione; provoca anche meno lesioni a diversi organi come polmone, miocardio e cervello.

Dagli studi sui suinetti ipossici neonati è noto quanto segue:

  • La rianimazione con ossigeno puro aumenta la concentrazione di specie reattive dell’ossigeno sia nel polmone che nel cervello, in contrasto con la rianimazione con aria ambiente, che non produce tali elevazioni.
  • La lesione cerebrale è aumentata se valutata dall’aumento di glicerolo e metalloproteinasi nel cervello e da cambiamenti istologici. Alcuni degli stessi cambiamenti biochimici si trovano anche nel polmone e nel cuore.
  • Il recupero neurologico a breve termine è più povero negli animali rianimati con ossigeno rispetto all’aria ambiente.

Che i polmoni siano colpiti dall’inalazione di ossigeno puro potrebbe essere possibile capire, tuttavia, che anche il cuore e il cervello sono colpiti è più sorprendente e forse più attento.

Nei neonati umani che necessitano di rianimazione alla nascita è stato dimostrato che l’ossigeno puro innesca un aumento dello stress ossidativo almeno quattro settimane dopo la nascita . Una recente meta-analisi che include 1737 neonati rianimati con il 21% o il 100% di ossigeno ha dato la drammatica constatazione che la mortalità neonatale è ridotta del 40% nel gruppo del 21% (O 0,57 (95% IC 0,40-0,80)).

Inoltre, il recupero a breve termine è anche più veloce in questi neonati poiché il battito cardiaco a 90 sec e il punteggio Apgar a 5 min sono significativamente più alti.Il tempo per il primo respiro è significativamente più breve, in mediana 0.5 min in camera-neonati rianimati dall’aria .

Un’altra scoperta riguardante è stata che i neonati esposti all’ossigeno puro per soli 3-10 minuti dopo la nascita hanno un rischio significativamente maggiore di sviluppare la leucemia infantile (per la revisione, vedi).

Conclusioni e raccomandazioni

Nei neonati con peso alla nascita estremamente basso,SpO2 non deve superare il 92-93% nelle prime settimane dopo la nascita e sono imperativi controlli rigorosi per evitare picchi. Manyunits ora raccomandano che i limiti siano compresi tra 88 e 92%. Non è noto se i valori di SpO2 debbano essere diversi nelle prime 1-2 settimane di vita rispetto alle settimane successive.

Sempre più centri hanno smesso di usare ossigeno al 100% per la rianimazione dei neonati. Ad esempio, in Svezia le linee guida stabiliscono che la rianimazione dovrebbe iniziare con il 40% di O2. Pureoxygen deve assolutamente essere evitato per routine e di base newbornresuscitation, e aria camera sembra essere superiore per newbornresuscitation.

Tuttavia, l’ossigeno come backup dovrebbe essere disponibile e utilizzato se il bambino non si riprende rapidamente (90 sec).

Qualsiasi ossigeno supplementare somministrato deve essere titolato secondo il normale SpO2. I primi 3-5 minuti di vita, medianSpO2 è

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