noviembre 12, 2021

La oxigenoterapia en el recién nacido representa un desafío

Por lo tanto, se abordarán las siguientes dos preguntas: Cuál es 1) los límites óptimos de saturación de oxígeno para bebés prematuros con peso extremadamente bajo al nacer, y 2) la concentración óptima de oxígeno para la reanimación del recién nacido.

Oxígeno

El oxígeno fue probablemente descubierto y descrito ya en 1604 por el alquimista polaco Sendivogius, quien calentó nitro y liberó lo que llamó nitro aéreo. Sendivogius describió esta sustancia como»el Elixir de la vida sin el cual ningún mortal puede vivir».Esto fue aproximadamente 170 años antes de que Scheele y Priestly, que ahora han sido honrados como los descubridores del oxígeno .

Después de los experimentos de Scheele, Sacerdotal y especialmente Lavoisier, el oxígeno entró rápidamente en uso en la medicina para adultos. Cuando se introdujo oxígeno en la medicina neonatal hace casi 100 años, no parecía que se plantearan preguntas críticas. Cuando se detectó la relación entre el daño retinal (retinopatía del prematuro = retinopatía del prematuro) y el alto nivel de oxígeno en bebés prematuros hace más de 50 años, se adoptó un enfoque más cuidadoso con respecto al suministro de oxígeno en estos bebés.

A pesar de esto, la saturación óptima de oxígeno en la que deberíamos amamantar a estos bebés aún no se conoce.

Se plantearon aún menos preguntas sobre el uso de oxígeno para la reanimación del recién nacido. Incluso hace tan solo una década, la Asociación Americana del Corazón declaró que una breve exposición al 100% de oxígeno durante el nacimiento no representa ningún riesgo.

Pero hoy estamos empezando a entender que esto podría no ser así. Los estudios clínicos y experimentales de la última década han avanzado en este campo, y ahora se planean más estudios clínicos.

A la espera de los resultados y conclusiones de estos estudios, es posible que aún extraigamos algunas conclusiones con respecto al uso de oxígeno en el período de nacimiento.

Saturación de oxígeno en lactantes de bajo peso al nacer

Hasta la fecha, cinco estudios han investigado sistemáticamente los efectos de la saturación de oxígeno alta o baja en el período postnatal/neonatal de lactantes de bajo peso al nacer.Todos estos estudios tienen diseños diferentes, pero aún pueden dibujarse algunas conclusiones generales. Todos ellos indican de forma equívoca que las saturaciones de oxígeno altas dan más niveles de ROP 3-4 y más problemas pulmonares.

El artículo de Tin et al investigó a lactantes con edad de gestación entre 23 y 27 semanas y comparó los resultados en los que recibieron cuidados en las UCIN utilizando límites de saturación altos (88-98 %) con los que recibieron cuidados en límites de saturación bajos (70-90%). En el grupo de alta saturación hubo cuatro veces más retinopatía del prematuro grave (27 vs.6 %) y más de dos veces más enfermedad pulmonar crónica (46 vs. 18%).

El grupo de alta saturación necesitaba el doble de días en oxigenación y en ventilador; además, el crecimiento fue menor en este grupo en comparación con el grupo de baja saturación. La supervivencia y la tasa de aphandicap no difirieron entre los grupos.

Askie et al estudiaron 2 hasta la edad postconcepcional de 32 semanas.No hubo diferencias en el crecimiento ni en la retinopatía del prematuro grave; sin embargo, los pacientes del grupo de alta saturación presentaron una enfermedad pulmonar significativamente más crónica.

Una encuesta de EE.UU. de Anderson et al, un estudio de Chow et al, y un resumen de Sun et al, que incluyó a niños con un peso al nacer ≤ 1500 g, confirmaron los datos de Tina de que hay una retinopatía del prematuro significativamente más grave en el grupo de alta saturación.

Los datos de Chow también confirmaron la importancia de evitar fluctuaciones en la SpO2 con picos altos de duringe.g. procedimientos como la succión de rutina.

Es impresionante ver con qué eficiencia estos autores fueron capaces de reducir la ROP severa mediante el control de los picos de saturación y la enseñanza intensiva de todo el personal.

De estos estudios parece que la saturación debe mantenerse ≤ 92%. También parece claro de estos y otros estudios que se deben evitar las fluctuaciones en la SpO2. Por lo tanto, los picos de saturación en relación con la succión o el ensacado deben evitarse. Para lograrlo, se necesita una enseñanza cuidadosa del personal médico y, no por ello menos importante, de las enfermeras.

¿Qué pasa con los niños que tienen una alta saturación a pesar del aire respirable de la habitación? Hoy en día, es común que incluso entre la mayoría de los bebés maduros no se necesite oxígeno suplementario, y a menudo se observa un SpO2 > 95%. Esto puede ser una consecuencia negativa de la introducción de terapias extremadamente potentes y eficaces, como los corticosteroides prenatales y la terapia con agentes de la piel posnatal.

En una investigación reciente, se estudió por separado a estos bebés con respecto al desarrollo de retinopatía del prematuro grave. Estos niños progresaron hasta el umbral de la retinopatía del prematuro en menor medida que los bebés alimentados de forma segura en una alta saturación . Estos bebés sanos, por alguna razón, parecen ser menos vulnerables, al menos cuando desarrollan una retinopatía del prematuro severa.

Reanimación

Varios estudios en animales y cinco estudios clínicos han demostrado que los recién nacidos hipóxicos pueden resucitarse con aire ambiente. Si este es el caso, representa un paso adelante, ya que simplifica el procedimiento de reanimación y también reduce los costos.

Independizarse del tanque de oxígeno, la reanimación puede llevarse a cabo dondequiera que tenga lugar un parto simplemente utilizando una máscara acoplada a una bolsa autoinflable.

En muchos lugares del mundola reanimación neonatal ni siquiera se iniciaba previamente si el oxígeno no estaba disponible, porque se ha considerado absolutamente necesario para este procedimiento.

La OMS dio un paso valiente e importante en 1998, cuando declaró que el aire de la habitación se puede utilizar para la reanimación básica del recién nacido. También representó un salto adelante cuando la American Heart Association/American Academy of Pediatrics en sus directrices de 2000 subrayó que la reanimación debe realizarse con aire ambiente si no se dispone de oxígeno.

Los datos acumulados recientemente de estudios con recién nacidos hipóxicos ahora indican claramente que el aire de la habitación no solo es igual al oxígeno puro para la reanimación; incluso causa menos lesiones en varios órganos como los pulmones, el miocardio y el cerebro.

Se conoce lo siguiente a partir de estudios en lechones hipóxicos recién nacidos:

  • La reanimación con oxígeno puro aumenta la concentración de especies reactivas de oxígeno tanto en el pulmón como en el cerebro, en contraste con la reanimación con aire ambiente, que no produce tales elevaciones.
  • La lesión cerebral aumenta cuando se evalúa por el aumento de glicerol y metaloproteinasas en el cerebro y por cambios histológicos. Algunos de los mismos cambios bioquímicos también se encuentran en los pulmones y el corazón.
  • La recuperación neurológica a corto plazo es peor en animales resucitados con oxígeno en comparación con el aire ambiente.

Que los pulmones se vean afectados por la inhalación de oxígeno puro podría serposible comprender, sin embargo, que el corazón y el cerebro también están afectados es más sorprendente y quizás más preocupante.

En bebés humanos que necesitan reanimación al nacer, se ha demostrado que el oxígeno puro desencadena un aumento del estrés oxidativo al menos cuatro semanas después del nacimiento . Un metaanálisis reciente que incluyó 1.737 niños resucitados con oxígeno del 21% o del 100% arrojó el dramático hallazgo de que la mortalidad neonatal se redujo en un 40% en el grupo del 21% (OR 0,57 (IC del 95%: 0,40-0,80)).

Además, la recuperación a corto plazo también es más rápida en estos bebés, ya que la frecuencia cardíaca a 90 segundos y la puntuación de Apgar a 5 minutos son significativamente más altas.El tiempo hasta la primera respiración es significativamente más corto, en mediana 0.bebés resucitados al aire libre en la habitación de 5 minutos .

Otro hallazgo preocupante ha sido que los bebés recién nacidos expuestos a oxígeno puro durante solo 3-10 minutos después del nacimiento tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar leucemia infantil (para una revisión, consulte).

Conclusiones y recomendaciones

En los bebés de bajo peso al nacer,la SpO2 no debe exceder el 92-93% las primeras semanas después del nacimiento, y es imperativo realizar controles estrictos para evitar picos. Muchas unidades recomiendan ahora que los límites estén entre el 88 y el 92 %. Se desconoce si los valores de SpO2 deben ser diferentes las primeras 1-2 semanas de vida en comparación con las semanas siguientes.

Cada vez más centros han dejado de usar oxígeno al 100% para la reanimación neonatal. Por ejemplo, en Suecia, las directrices establecen que la reanimación debe comenzar con un 40% de O2. El pureoxígeno definitivamente debe evitarse para la reanimación rutinaria y básica de recién nacidos, y el aire de la habitación parece ser superior para la reanimación de recién nacidos.

Sin embargo, el oxígeno como respaldo debe estar disponible y usarse si el bebé no se recupera rápidamente (90 segundos).

Cualquier oxígeno adicional que se administre debe valorarse de acuerdo con la SpO2 normal. Los primeros 3-5 minutos de vida, Mediaspo2 es

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