januar 31, 2022

Kronisk Invasiv Aspergillus Sinusitt Og Otitis Med Meningeal Forlengelse Vellykket Behandlet Med Vorikonazol

TEKST

Invasiv aspergillose (IA) er en livstruende sykdom, med en dødelighet på 45%, som forekommer hovedsakelig hos immunsupprimerte pasienter (1). Lokalisering av sentralnervesystemet (CNS) representerer en uavhengig risikofaktor for død i IA og kan oppstå med eller uten lungelokalisering (1). Her rapporterer vi to påviste tilfeller av skallebasis aspergillose med meningitt, som involverte pasienter som ikke tilhørte grupper med høy risiko for IA, og som vellykket reagerte på vorikonazolbehandling uten kirurgi.

Sak 1 involverte en 71 år gammel kvinne som ble innlagt med synsskarphet i høyre øye. Symptomene hadde blitt forverret i 1 år, noe som førte til fullstendig tap av syn i høyre øye før pasienten søkte helsevesenet. Hennes medisinske historie avslørte høyt blodtrykk, nefroangiosklerose og kronisk nyresvikt som førte til hemodialyse i 2 år.

ved opptak var pasienten afebril; i tillegg til tap av syn i hennes høyre øye, presenterte hun med intens hemicranial hodepine, stiv nakke og høyre exophthalmia. Det var ingen andre kraniale nervepalsies. Orbitocerebral computertomografisk og magnetisk resonans imaging (mri) studier viste høyre orbital og optisk kanalinfiltrasjon, komprimering av optisk nerve og spredning til høyre sphenoid og cavernous bihuler, assosiert med pachymeningitt (Fig. 1A). Retroorbital kirurgisk biopsi prøver, inkludert ethmoidal og sphenoidal sinus prøver, viste subakutte inflammatoriske lesjoner med multifokal blødning. Gomori-Grocott flekker avslørt hyaline septate hyphae(Fig. 2), og kultur ga Aspergillus fumigatus complex. A. fumigatus ble identifisert morfologisk; dessverre ble det ikke utført antifungal følsomhetstesting med dette isolatet, på Grunn av Den svært lave forekomsten av primære isolater resistente mot triazoler I Frankrike (2). Cerebrospinalvæske (CSF) analyser viste et isolert forhøyet proteinnivå på 0,72 g / liter. CSF bakterie – og soppkulturer var sterile. Baseline serum-og CSF 1,3-β-d-glukan (BDG) – målinger (Fungitell-analyse; terskel, 80 pg/ml) var positive ved henholdsvis 216 og 152 pg/liter. Serum og CSF galactomannan (GM) antigen testresultater var negative i En A. fumigatus-spesifikk PCR-analyse (3). Vorikonazol (200 mg, to ganger daglig) ble administrert oralt. Minimum serumkonsentrasjoner av vorikonazol ble overvåket regelmessig og justert til ∼2,5 mg / liter. Pasienten opplevde klinisk forbedring innen 1 uke, men riktig synstap var irreversibelt. Toleranse for antifungal terapi var god. En KONTROLL MR-studie utført etter 7 måneders behandling viste en signifikant reduksjon i høyre cavernøs sinus og pachymeningittopptak (Fig. 1A). Antifungal behandling ble fortsatt i 10 måneder. Det ble ikke utført noen radiologisk kontrollstudie etter avsluttet behandling, da pasienten gikk tapt til oppfølgingsovervåking.

FIG 1

To tilfeller av meningeal invasiv aspergillose. (A) Sak 1, som involverer en 71 år gammel kvinne. (a og b) Aksial T2-vektet (a) OG aksial forbedret T1-vektet (b) MR bilder viser bløtvev fortykkelse i regionen av høyre cavernous sinus og orbital apex (piler). Det er også meningeal forbedring ved siden av fortykkelsen (pilhodet). (c) en aksial forbedret T1-vektet MR-studie utført etter behandling viser viktige reduksjoner i bløtvevstykkelse og meningitt. (B) Sak 2, som involverer en 68 år gammel kvinne. (a) et aksialt T2-vektet MR-bilde viser venstre fylling av mastoidluftcellene (pil) og dural venøs sinus trombose (pilhodet). (b) et aksialt forbedret T1-vektet MR-bilde viser bløtvevstykkelse som involverer venstre temporal bein og mandibulær region( asterisk), med meningitt (pil). (c) et oppfølgingsaksialt forbedret T1-vektet MR-bilde viser en viktig reduksjon i involvering og vedvarende dural venøs sinus trombose.

FIG 2

Histologiske lesjonsprofiler og soppidentifikasjon. (A Til D) Tilfelle 1, retroorbitalbiopsiprøver. En diffus subakut inflammatorisk lesjon ble observert (A), preget av infiltrering av nøytrofiler, makrofager (B), lymfocytter og plasmaceller (C), noen ganger forbundet med vaskulær og iskemisk nekrose, med blødning (B). Sjeldne fragmenterte hyfer ble påvist (størrelse <50 µ) (D). Disse hyaline hyphae var septat, men ingen forgrening ble identifisert, sannsynligvis på grunn av de små størrelsene av prøvene. (E Til H) Tilfelle 2, meningeal biopsi prøver. En diffus kronisk inflammatorisk lesjon ble observert (E), preget av infiltrering av makrofager, lymfocytter og plasmaceller, noen ganger organisert i pseudolymfoide follikler (F), inkludert i tett modent bindevev (G). Små kolonier av uregelmessig dispergert hyalinhyphae ble identifisert (H). Disse hyphae var septat og forgrening, med grenene som danner akutte vinkler. Begge lesjonspresentasjonene var konsistente med aspergillose. Hematoksylin – eosin-farging (A, B, C, E, F og G) eller Gomori-Grocott-farging (D og H).

Sak 2 involverte en 68 år gammel kvinne som ble innlagt med venstre hørselstap og hemicranial hodepine. Hennes medisinske historie avslørte ukontrollert type 2 diabetes mellitus og høyt blodtrykk. Ni måneder før hennes opptak hadde hun opplevd mikrobiologisk udokumentert venstre invasiv otitis externa, invaderende mastoidprosessen, som ble behandlet ved mastoidektomi og ciprofloxacin administrasjon i 2 måneder. Til tross for behandlingen dukket otalgia opp igjen, med progressiv osteomyelitt og pachymeningitt i venstre mellomøret, temporal og mandibulær osteomyelitt og pachymeningitt, vurdert ved MR. En første kirurgisk cavumbiopsi, uten omfattende kirurgisk debridering, identifiserte ingen smittestoffer, men en annen biopsi, utført 1 måned senere, viste et lymfocytisk inflammatorisk infiltrat og kultur ga Candida albicans, som ble identifisert på selektivt medium (BBL CHROMagar Candida; BD, Sparks, MD) og ved rapid latex coagglutination slide test (Bichro-Latex Albicans; Fumouze Diagnostics, Levallois-Perret, Frankrike). Candida albicans var følsom in vitro for flukonazol og vorikonazol, Med MICs på henholdsvis 0,25 µ/ml og ≤0,01 µ/ml, bestemt ved EUCAST-mikrodilusjonsmetoden. Selv om flukonazol ble administrert i 2 måneder, forverret symptomene, med utbruddet av tilbakevendende venstre laryngeal lammelse. En NY MR-studie viste vekst av de tidligere lesjonene og venstre lateral venøs og sigmoid sinus trombose, uten tegn på intrakranial hypertensjon (Fig. 1B). Pasienten ble deretter henvist til vår avdeling. I tillegg til de tidligere symptomene fullførte tinnitus og lammelse av venstre myk gane den kliniske presentasjonen. CSF-analyse viste et isolert forhøyet proteinnivå på 0,84 g / liter, OG CSF mykologiske kulturresultater forblir negative. CSF-og serum-bdg-nivåene var innledningsvis litt forhøyede ved henholdsvis 93 og 118 pg/ml. Serum-OG CSF GM-testresultatene forblir negative. Vevskulturen fra en osteomeningeal biopsi-prøve vokste Aspergillus flavus, som ble identifisert på grunnlag av morfologiske egenskaper og sekvensering av β-tubulin-genet. Belastningen ble utsatt for itrakonazol, med en MIC på 0.125 µg/ml bestemt av EUCAST microdilution metoden; den Mikrofoner for amfotericin B og vorikonazol var nok 0,25 µg/ml, som for posaconazole var 0.125 µg/ml, som for caspofungin var 0,5 µg/ml, og at for micafungin var ≤0.008 µg/ml. Ingen utvidet kirurgisk debridering ble utført. Histopatologisk analyse viste kronisk meningitt og osteomyelitt preget av diffus infiltrasjon av makrofager, lymfocytter og plasmaceller. Gomori-Grocott flekker avslørt hyaline septate hyphae med akutt vinkel forgrening (Fig. 2). Vorikonazol oral behandling og antikoagulasjon ble startet. Plasmanivået av vorikonazol var opprinnelig 3,05 mg / liter og ble deretter justert til ∼2 mg/liter i sammenheng med kolestase. Symptomene forbedres innen 2 uker. Men igjen hørselstap, retroauricular hyperestesi, og sporadisk tinnitus vedvarte. Etter 6 måneder viste lesjonene forbedring på MR-skanning. Bløtvevslesjoner ble redusert og meningeal opptak forsvant, men tegn på venstre temporal beinostomyelitt og venstre sinus trombose ble igjen (Fig. 1B). Antifungal behandling ble avsluttet etter 18 måneder. EN MR-studie utført 6 måneder etter seponering av behandlingen viste gjenværende lesjoner.

disse to tilfellene understreker de diagnostiske vanskelighetene med meningeal og skallebasis aspergillose i fravær av klassiske risikofaktorer. Begge tilfellene hadde en kronisk presentasjon og en lang forsinkelse mellom utbruddet av kliniske tegn og diagnose. IA forekommer ofte ved hematologiske maligniteter, organtransplantasjon i fast form eller langvarig bruk av kortikosteroider (1). Selv om kronisk nyresvikt som krever hemodialyse var assosiert med IA-relatert død for en pasient med kreft (4, 5), er det ikke en vanlig risikofaktor. Kronisk nyresvikt er imidlertid kjent for å føre til en immunkompromittert tilstand som kombinerer underernæring og nedsatt immunforsvar (5, 6). Diabetes mellitus er ikke anerkjent som EN IA risikofaktor i seg selv, selv om medfødt immunitet og adaptiv immunitet endres (1, 5, 7, 8). Ukontrollert diabetes er imidlertid en risikofaktor for soppinvasiv otitis (9-12) og var den viktigste underliggende sykdommen i tre rapporterte tilfeller AV CNS IA (13-15).

Vorikonazol er førstelinjebehandling for IA, spesielt MED CNS-lokaliseringer (16-18). Den har god penetrasjon over blod-hjernebarrieren, OG DENS CNS-konsentrasjoner overstiger hemmende konsentrasjoner For Aspergillus spp. (19, 20). Infectious Diseases Society of America anbefaler imidlertid kirurgi i kombinasjon med antifungal terapi for osteomyelitt og cerebrale lesjoner. Til tross for de kroniske kurene i våre tilfeller var vorikonazol effektiv uten kirurgisk debridering, i hvert fall i en nonneutropen setting.

CSF GM-testing har en rapportert sensitivitet på 80% FOR CNS IA (21, 22). Sensitiviteten varierer imidlertid mye i henhold til prøvetype og pasienttilstand, noe som gir dårlig ytelse blant nonneutropene pasienter (1). Mens serum-og CSF GM-testresultatene forble negative i begge tilfeller, ble BDG påvist i baseline serum-og CSF-prøver. Det bør bemerkes at minst en serumprøve positiv FOR BDG er et mikrobiologisk kriterium i seg selv for diagnostisering av sannsynlig invasiv soppsykdom (IFD) (23). En tidligere foreløpig studie viste at gjennomsnittlig CSF bdg-konsentrasjon på 383 pg / ml ble funnet hos tre pasienter med cns aspergillose (24, 25). Mer nylig, under et stort ødeleggende utbrudd av iatrogen sopphinnebetennelse, varierte CSF bdg-konsentrasjoner fra 39 til 2,396 pg / ml, som ledet diagnosen sannsynlig sopphinnebetennelse (26). DERMED KAN BDG være en verdifull biomarkør i CSF for diagnostisering Av Aspergillus-meningitt og / eller hjernelesjoner, spesielt blant ikke-neutropene pasienter.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.