12 listopada, 2021

Tlenoterapia w okresie noworodkowym stanowi wyzwanie

w związku z tym zostaną poruszone dwa następujące pytania: Jakie są 1) optymalne limity nasycenia tlenem u wcześniaków o wyjątkowo niskiej masie urodzeniowej oraz 2) optymalne stężenie tlenu w resuscytacji noworodków.

tlen

tlen został prawdopodobnie odkryty i opisany już w 1604 roku przez polskiego alchemika Sendivogiusa, który ogrzewał NITR i tworzył tzw. NITR powietrzny. Sendivogius opisał to jako „eliksir życia, bez którego żaden śmiertelnik nie może żyć”.To było około 170 lat przed Scheele i Priestly, whoup teraz zostały uhonorowane jako odkrywców tlenu .

po eksperymentach Scheele ’ a,kapłana, a zwłaszcza Lavoisiera, tlen szybko wszedł do użytku w medycynie dorosłych. Kiedy tlen został wprowadzony w medycynie noworodków prawie 100 lat temu, nie pojawiły się żadne pytania krytyczne. Gdy ponad 50 lat temu wykryto związek między uszkodzeniem retinalu (retinopatią wcześniaków = ROP) a wysokim poziomem tlenu u niemowląt przedwcześnie urodzonych, uznano to za bardziej ostrożne podejście w odniesieniu do dostarczania tlenu u tych dzieci.

mimo to optymalne nasycenie, w jakim powinniśmy karmić takie dzieci, nadal nie jest znane.

padło jeszcze mniej pytań dotyczących stosowania tlenu doresuscytacji noworodka. Jeszcze dziesięć lat temu Amerykańskie Stowarzyszenie serca stwierdziło, że krótkie narażenie na 100% tlenu wokół porodu nie stanowi żadnego ryzyka.

ale dzisiaj zaczynamy rozumieć, że może tak nie być. Zarówno badania kliniczne, jak i eksperymentalne w ostatniej dekadzie przyniosły rozwój tej dziedziny, a obecnie planuje się dalsze badania kliniczne.

oczekując na wyniki i wnioski z tych badań, możemy wyciągnąć pewne wnioski dotyczące wykorzystania tlenu w nowo narodzonym okresie.

nasycenie tlenem u niemowląt o skrajnie niskiej masie urodzeniowej

do tej pory pięć badań systematycznie badało wpływ wysokiego lub niskiego nasycenia tlenem w okresie poporodowym/noworodkowym niemowląt o skrajnie niskiej masie urodzeniowej.Wszystkie te badania mają różne projekty, ale niektóre ogólnekonluzje mogą być nadal rysowane. Wszystkie z nich wskazują jednakowo, że wysokie nasycenia tlenem dają więcej stadium 3-4 ROP i więcej problemów płucnych.

artykuł TIN i wsp.badał niemowlęta w wieku od 23 do 27 tygodni i porównał wyniki w tych karmionych Nicu przy użyciu wysokich (88-98 %) limitów nasycenia z tymi karmionymi w niskich (70-90 %) granicach nasycenia. W grupie o wysokim nasyceniu stwierdzono cztery razy cięższy ROP (27 vs. 6 %) i ponad dwa razy bardziej przewlekłą chorobę płuc (46 vs.18%).

grupa o wysokim nasyceniu potrzebowała dwa razy więcej dni w dotlenieniu i w respiratorze; ponadto wzrost w tej grupie był uboższy w porównaniu z grupą o niskim nasyceniu. Przeżycie i częstość występowania andicapu nie różniły się w poszczególnych grupach.

Askie i wsp. badali 2 do 32 tygodnia życia.Nie stwierdzono różnic we wzroście ani ciężkiego ROP, jednak w grupie o wysokim nasyceniu występowały znacznie bardziej przewlekłe choroby płuc.

badanie z USA Przez Andersona i wsp., badanie z Chow i wsp. oraz streszczenie przez Sun i wsp., w tym niemowlęta o masie urodzeniowej ≤ 1500 g, potwierdziły dane, że w grupie wysokiego nasycenia występuje znacznie cięższy ROP.

dane Chow potwierdziły również, jak ważne jest unikanie wahań SpO2 przy wysokich szczytach w czasie.g. procedury takie jak rutynowe odsysanie.

imponujące jest to, jak skutecznie autorzy ci byli w stanie zredukować ciężką kontrolę ROP nad szczytami nasycenia i intensywne nauczanie całego personelu.

z tych badań wynika, że nasycenie powinno być utrzymywane na poziomie ≤ 92%. Z tych i innych badań wynika również, że należy unikać stosowania SpO2. W związku z tym nasycenie w odniesieniu do odsysania lub workowania powinno być zwijane. Aby to osiągnąć, konieczne jest staranne nauczanie personelu – lekarzy, a nie pielęgniarek, które nie są zatrudnione w charakterze dzierżawcy.

a co z dziećmi, które mają wysokie nasycenie pomimo oddychającego powietrza w pokoju? Obecnie powszechne jest, że nawet wśród najbardziejdojrzałe niemowlęta nie potrzebują dodatkowego tlenu, a stillSpO2 > 95% często jest postrzegane. Może to być negatywna konsekwencja wprowadzenia niezwykle silnych i skutecznych terapii, takich jak kortykosteroidy przedporodowe i terapia postnatalsurfactant.

w jednym z ostatnich badań takie niemowlęta były badane oddzielnie w odniesieniu do rozwoju ciężkiego ROP. Dzieci rozwijały się w mniejszym stopniu do progu ROP niż dzieci, które często karmiły się wysokim nasyceniem . Takie zdrowe dzieci, z jakiegoś powodu, wydają się być mniej wrażliwe, przynajmniej wtedy, gdy pojawią się poważne ROP.

resuscytacja

w kilku badaniach na zwierzętach oraz w pięciu badaniach klinicznych wykazano, że niedotlenienie noworodków może być reanimowane powietrzem. W takim przypadku stanowi to krok naprzód, ponieważ upraszcza procedurę resuscytacji, a także zmniejsza koszty.

uniezależnienie się od resuscytacji zbiornika tlenu może być przeprowadzone wszędzie tam, gdzie ma miejsce poród, jedynie przy użyciu maski połączonej z workiem samopompującym.

wiele miejsc na świecie resuscytacja nie była wcześniej nawet inicjowana, jeśli dotlenienie nie było dostępne, ponieważ uznano ją za absolutnie niezbędną do tego zabiegu.

WHO zrobiła odważny i ważny krok naprzód w 1998 roku, kiedy stwierdziła, że powietrze w pomieszczeniu może być wykorzystane do podstawowej resuscytacji noworodka. Był to również krok naprzód, gdy Amerykańskie Stowarzyszenie serca/Amerykańska Akademia Pediatrii w swoich wytycznych z 2000 r.podkreśliło, że resuscytacja powinna być przeprowadzana z otaczającym powietrzem, jeśli tlen nie jest dostępny.

dane zgromadzone niedawno z badań z niedotlenieniem noworodków teraz silnie wskazują, że powietrze w pomieszczeniu jest nie tylko równy tlen topure do resuscytacji; powoduje nawet mniej urazówkilka narządów, takich jak płuco, mięsień sercowy i mózg.

:

  • resuscytacja czystym tlenem zwiększa stężenie reaktywnych form tlenu zarówno w płucach, jak i w mózgu, w przeciwieństwie do resuscytacji powietrzem pokojowym, które nie powoduje takich podwyższeń.
  • uszkodzenie mózgu zwiększa się, gdy ocenia się je na podstawie zwiększenia stężenia glicerolu i metaloproteinaz w mózgu oraz zmian histologicznych. Niektóre z tych samych zmian biochemicznych znajdują się również w płucach i sercu.
  • krótkotrwały powrót do zdrowia neurologicznego jest gorszy u zwierząt resuscytowanych tlenem w porównaniu z otaczającym powietrzem.

to, że płuca są dotknięte wdychaniem czystego tlenu, może być możliwe do zrozumienia, jednak, że serce i mózg są również dotknięte, jest bardziej zdumiewające i być może bardziej niepokojące.

u niemowląt wymagających resuscytacji po urodzeniu wykazano, że czysty tlen wywołuje zwiększony stres oksydacyjny co najmniej cztery tygodnie po urodzeniu . Niedawna metaanaliza obejmująca 1737 niemowląt reanimowanych 21% lub 100% tlenem wykazała, że śmiertelność noworodków jest zmniejszona o 40% w grupie 21% (lub 0,57 (95% CI 0,40-0,80)).

co więcej, krótkotrwała rekonwalescencja jest również szybsza u tych niemowląt, ponieważ heartrate po 90 sekundach i wynik Apgar po 5 minutach są znacznie wyższe.Czas do pierwszego oddechu jest znacznie krótszy, w medianie 0.5 min inroom-air-resuscytowane niemowlęta .

innym problemem jest to, że noworodki narażone na czysty tlen tylko przez 3-10 minut po urodzeniu mają znacznie zwiększone ryzyko rozwoju białaczki dziecięcej (do przeglądu, patrz).

wnioski i zalecenia

u niemowląt o skrajnie niskiej masie urodzeniowej SpO2 nie powinien przekraczać 92-93% w pierwszych tygodniach po urodzeniu,a ścisłe kontrole w celu uniknięcia szczytów są konieczne. Wiele jednostek zaleca teraz, aby limity wynosiły od 88 do 92 %. Nie wiadomo, czy w pierwszych 1-2 tygodniach życia powinny być inne wartości spo2 w porównaniu z kolejnymi tygodniami.

coraz więcej ośrodków przestało używać 100% tlenu do resuscytacji. Na przykład w Szwecji wytyczne stwierdzają, że resuscytacja powinna zaczynać się od 40% O2. Pureoxygen należy zdecydowanie unikać dla rutynowych i podstawowych noworodków, a powietrze w pomieszczeniu wydaje się lepsze dla noworodków.

jednak tlen jako zapasowy powinien być dostępny i używany, jeśli niemowlę nie wyzdrowieje szybko (90 sek.).

każdy dodatkowy tlen powinien być miareczkowany zgodnie z normą SpO2. Pierwsze 3-5 min życia, medianSpO2 to

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.