decembrie 4, 2021

endocardită infecțioasă subacută Artrobacter woluwensis: raport de caz și revizuire a literaturii de specialitate

rezumat

raportăm un caz de endocardită datorată Artrobacter woluwensis și analizăm rapoartele publicate ale speciilor de Artrobacter izolate din probe clinice umane. Un utilizator de droguri injectabile în vârstă de 39 de ani a prezentat febră și un nou murmur cardiac. A. woluwensis a fost izolat din culturile de sânge și sa făcut un diagnostic de endocardită infecțioasă subacută a valvei mitrale native. Pacientul a fost tratat cu succes cu un curs de 6 săptămâni de teicoplanină intravenoasă. Din analiza noastră a literaturii, am reușit să recuperăm date despre 41 de cazuri de specii de Artrobacter izolate din probe clinice umane. Cu toate acestea, speciile de Artrobacterii au fost documentate ca o cauză a bolii umane în doar 5 alte ocazii (2 cazuri de bacteremie, 1 caz de endoftalmită postoperatorie, 1 caz de sindrom asemănător bolii Whipple și 1 caz de flebită). Din cauza dificultății de identificare a tulpinilor de Artrobacter prin teste biochimice convenționale, este probabil ca infecțiile cu aceste bacterii coryneform să fie subraportate.

bacteriile Coryneform, de obicei considerate parte a florei umane normale sau a contaminanților din mediu, au fost recunoscute din ce în ce mai mult ca o cauză a bolilor care pun viața în pericol. În populația generală, bacteriile coryneform sunt agenții în 1% din cazurile de endocardită infecțioasă atât pe valvele protetice, cât și pe cele native, dar în până la 7% din cazurile de endocardită valvulară protetică cu debut precoce . Identificarea bacteriilor coryneform la nivel de gen și specie rămâne o provocare pentru majoritatea laboratoarelor care se ocupă de probe clinice umane. În ciuda distribuției largi a acestor specii în mediu, în special în sol, potențialul speciilor de Artrobacterii, care aparțin bacteriilor coryneform, de a provoca boli umane a fost pe deplin recunoscut abia în ultimii ani .

raportăm un caz de endocardită infecțioasă subacută cu implicarea valvei mitrale native datorată Artrobacter woluwensis la un utilizator de droguri injectabile seronegative HIV. În plus, analizăm rapoartele publicate despre speciile de Artrobacter recuperate din probele clinice umane de la prima descriere a 11 tulpini clinice aparținând acestui gen în 1996.

pacienți materiale și metode

pacienți. În plus față de cazul nostru, cazurile raportate anterior care implică izolarea speciilor de Artrobacter din specimene clinice au fost identificate printr-o căutare MEDLINE care acoperă literatura din anul primei izolări a Artrobacter din specimene clinice (1996) până în mai 2002, cu „Arthrobacter” folosit ca cuvânt cheie. Secțiunile de referință ale acestor publicații au fost utilizate pentru a verifica dacă căutarea MEDLINE a fost completă.

teste microbiologice convenționale. Caracterizarea biochimică preliminară a tijelor gram-pozitive izolate din probele de sânge ale pacientului a fost realizată prin utilizarea sistemului API Coryne, versiunea 2.0 a bazei de date (biomecrieux). Au fost efectuate analize suplimentare conform sistemului de identificare a bacteriilor coryneform stabilite de Funke și Bernard .

teste pentru analiza moleculară. ADN-ul a fost extras din colonii unice recuperate din agar Columbia în 200 unqq dintr-o rășină schimbătoare de ioni comercială (InstaGene matrix; Bio-Rad), în conformitate cu instrucțiunile producătorului. S-a efectuat o reacție PCR standard cu 5 ilqtl din ADN extras ca șablon, 0,5 ilqtmol/L din fiecare primer și 1 U Taq polimerază (Qiagen) într-un volum total de reacție de 50 ilqtl (tamponul a fost furnizat de producător). Reacțiile au fost suprapuse cu ulei de parafină (Merck) pentru a preveni evaporarea. Primerii PCR universali care amplifică întreaga genă ribozomală 16S ADNR au fost UNI16SRNA-L (5′-ATTCTAGAGTTTGATCATGGCTCA-3′) și UNI16SRNA-r (5′-ATGGTACCGTGGGGCGGTGTGTA-3′). PCR s-a efectuat într-un CICLER termic ADN (biosisteme aplicate Perkin-Elmer) în următoarele condiții: denaturare la 94 CT pentru 30 s, recoacere la 52 CT pentru 30 s și alungire la 72 CT pentru 60 s, pentru un total de 35 de cicluri. Produsele de amplificare au fost utilizate ca șabloane pentru secvențierea directă, pregătite printr-o etapă simplă de purificare cu kitul de purificare QIAQUICK PCR (Qiagen), în conformitate cu instrucțiunile producătorului. Reacțiile de secvențiere a ciclului au fost efectuate în volume totale de 15 unqql cu un Kit de secvențiere a ciclului de Terminator ABI Prism Big Dye (Perkin-Elmer) pe un analizor genetic ABI Prism 310 (Perkin-Elmer), toate în conformitate cu instrucțiunile producătorului. Secvențele ADN au fost colectate pentru 1360 BP a fragmentului amplificat ADNR 16S prin secvențierea cu primeri universali pentru gena țintă: UNI16SRNA-l (vezi mai sus), 357 (5 ‘- TACGGGGCAGCAG-3′), 533 (5′-GTGCCAGCAGCCGCGGTAA-3′) și r2 (5′-GGATTAGATACCCTGGTAG-3’). Toate secvențele au fost comparate cu datele depuse în GenBank; rezultatele au fost identice.

raport de caz

un consumator de droguri injectabile în vârstă de 39 de ani a fost văzut pentru prima dată din cauza febrei remitente cu frisoane, oboseală, mialgie și o pierdere în greutate de 7 kg în ultimele 6 luni. Inițial, el a refuzat să fie spitalizat și nu a putut fi urmărit în următoarele 7 săptămâni. Ulterior, s-a prezentat la departamentul nostru de urgență din cauza febrei persistente și a slăbiciunii crescânde. El a fost un dependent cunoscut de heroină injectată, amfetamine triturate și cocaină timp de aproape 15 ani. A avut tuberculoză pulmonară în copilărie și adolescență, a experimentat episoade de convulsii generalizate la vârsta de 28 de ani, a primit un diagnostic de sacroiliită pe partea dreaptă cu 5 ani înainte de internare și a suferit excizia chirurgicală a unui abces iliopsoas drept cu 1 an înainte de internare. Cu toate acestea, nu a existat antecedente de boli cardiace sau reumatice. El a avut în mod repetat rezultate negative ale testelor HIV în ultimii 2 ani.

la internare, temperatura axilară era de 38,5 centimetrii, pulsul era de 60 de bătăi pe minut, iar frecvența respiratorie era de 15 respirații pe minut. Tensiunea arterială a fost de 90/60 mm Hg. Înălțimea lui era de 164 cm, iar greutatea corporală era de 53 kg. Constatările clinice relevante au fost un nou murmur de regurgitare mitrală, o hernie mare la rana iliacă dreaptă și o splină palpabilă. Plămânii erau limpezi la auscultare. Nu au existat anomalii ale fondului ocular, nici leziuni ale pielii și nici anomalii neurologice. Testele de laborator au evidențiat anemie normocromă (nivel de hemoglobină, 10,8 g/dL), un număr WBC de 4,3 109 celule/l (cu 91% neutrofile) și un nivel de proteină C reactivă de 60 mg/L. Valorile lactatului dehidrogenazei, creatininei, alanin aminotransferazei, fosfatazei alcaline, timpului de protrombină, timpului parțial de tromboplastină și sedimentelor urinare au fost normale. Electrocardiograma și radiografia toracelui nu au evidențiat anomalii. Ecografia abdominală a evidențiat un ficat steatotic ușor mărit și o splină omogenă cu un diametru maxim de 13 cm.

patru seturi de culturi de sânge (4 sticle la fiecare vizită) au fost prelevate și incubate într-un sistem BacT/ALERT (biomecrieux). Raportul din prima cultură a indicat doar prezența tijelor gram-pozitive; raportul celorlalte seturi de culturi de sânge a relevat prezența unei tulpini presupuse de Corynebacterium aquaticum (creștere numai în sticlele de cultură aerobă de sânge). Identificarea a fost efectuată pe baza colorației Gram, a morfologiei coloniilor și a reacției biochimice, așa cum a fost evaluată de un sistem comercial (Vezi rezultatele). Organismul a fost rezistent la penicilină și ciprofloxacină, dar susceptibil la tetraciclină, vancomicină și teicoplanină prin testul de difuzie pe disc. Ecocardiografia transtoracică și transesofagiană nu a evidențiat vegetații, dar au fost prezente regurgitare mitrală modestă și regurgitare aortică minimă. Pacientul a primit un diagnostic de endocardită infecțioasă subacută pe baza criteriilor revizuite ale Universității Duke .

pacientului i s-a administrat teicoplanină intravenoasă (400 mg de două ori pe zi) timp de 6 săptămâni. Febra sa a scăzut după primele 24 de ore de tratament, iar nivelul proteinei C reactive s-a normalizat după 11 zile. Evoluția clinică ulterioară a fost lipsită de evenimente. Rezultatele culturilor de probe de sânge obținute la 3 săptămâni după începerea tratamentului cu antibiotice și la sfârșitul tratamentului au rămas negative. La trei luni după terminarea tratamentului, murmurul cardiac a dispărut aproape, iar ecocardiografia transtoracică nu a evidențiat anomalii suplimentare.

rezultate

prima izolare și identificare asC. aquaticum. Cultura Standard a sângelui cu sistemul de cultură Bactalert și sticlele Organon Teknika a relevat prezența tijelor gram-pozitive. După subculturarea pe plăci de Agar de sânge Columbia și agar de ciocolată, microorganismele au crescut la 37 de centi C în 24 de ore. caracterizarea biochimică prin utilizarea sistemului API Coryne a dus la identificarea speciilor ca C. aquaticum cu o probabilitate de 99,9% și T de 0,87 (parametrii interni de identificare ai software-ului API ATB Plus ). Aspectul macroscopic al coloniilor (inițial albicios-cenușiu și devenind ușor gălbui după 72 de ore), precum și dimensiunea coloniilor netede (diametru, >2 mm) după numai 24 de ore de incubare la 37 centimetric C într-o atmosferă îmbogățită cu 5% CO2, au făcut ca atribuirea genului Corynebacterium să fie foarte puțin probabilă, deoarece corynebacteriile adevărate prezintă foarte rar un pigment gălbui și sunt aproape niciodată mai mari de 2 mm în diametru după numai 24 de ore. aceste caracteristici ne-au determinat să studiem mai detaliat izolatele.

identificare asA. woluwensis. Am observat următoarele reacții: catalază, pozitivă; metabolism oxidativ, motilitate, negativă; reducere NO3, negativă; hidroliza ureei, pozitivă; hidroliza esculinei, pozitivă; fără producție de acid din glucoză; maltoză; zaharoză; manitol; xiloză; reacție cAMP, negativă; activitate Dnază, pozitivă; și gelatinază, pozitivă; și fără lipofilism. Analiza acizilor grași celulari a evidențiat C15:0AI (53% Din totalul acizilor grași celulari), C17:0AI (20%), C15:0i (9%) și C16: 0i (8%) ca acizi grași celulari predominanți. În plus, am determinat folosind metode chemotaxonomice că lizina este diaminoacidul peptidoglicanului. Rezultatele acestor investigații au demonstrat în mod concludent că bacteria necunoscută aparținea genului Arthrobacter . În cele din urmă, am comparat bacteria necunoscută cu tulpina de tip A. woluwensis (tulpina DSM 10495) și am observat că ambele tulpini au fost capabile să hidrolizeze amidonul, cazeina și tirozina, dar nu xantina.

secvența ADN obținută din cultura de sânge a pacientului s-a potrivit cu o secvență depusă în GenBank (numărul de aderare X93353) care este asociată cu A. woluwensis. Numărul de aderare GenBank atribuit secvenței este AY112986.

susceptibilități antimicrobiene. Modelul de susceptibilitate antimicrobiană a tulpinii pacientului a fost determinat așa cum este descris în altă parte și au fost observate următoarele mic: penicilină , 4 mg/L; ampicilină, 8 mg/L; cefuroximă, >64 mg/L; cefalotină, 64 mg/L; ceftriaxonă, 64 mg/L; cloramfenicol, 1 mg/L; tetraciclină, 1 mg/L; ciprofloxacină, 4 mg/L; clindamicină, 2 mg/L; gentamicină, 8 mg/L; rifampicină, <0, 125 mg/l; teicoplanină, 0, 125 mg/L; și vancomicină, 2 mg/L. cu excepția rifampicinei, aceste valori au fost în concordanță cu datele descrise pentru tulpina de tip A. woluwensis .

discuție

numai recent au fost descrise izolate de Artrobacter din specimene clinice. Acestea sunt distribuite pe scară largă în mediu, în special în sol . În prezent, identificarea la nivel de specie necesită o analiză specială (adică secvența genei ARNr 16S și structura peptidoglican), deoarece caracterele fenotipice nu sunt suficient de fiabile pentru a diferenția cele 21 de specii definite în prezent . Din cunoștințele noastre, acesta este primul raport al unui caz de endocardită infecțioasă subacută datorată A. woluwensis la un utilizator de droguri injectabile seronegative HIV.

Funke și colab. a demonstrat că 4 din 11 izolate clinice ale speciilor de Artrobacter au fost reprezentanți ai 2 specii noi. Numele ” Arthrobacter cumminsii „(pentru a onora Cecil S. Cummins, unul dintre pionierii chemotaxonomiei) și” A. woluwensis ” (din Woluwe, orașul din Belgia unde a fost recuperat primul izolat clinic) au fost propuse.

identificarea bacteriilor coryneform reprezintă o provocare neobișnuită pentru laboratorul de Microbiologie. De fapt, microbiologii nu ar trebui să se bazeze în întregime pe baza de date a sistemului de identificare comercială, care acoperă doar un număr limitat de specii. Ca și într-un caz raportat anterior de bacteremie Artrobacteriană , izolatul nostru a fost inițial diagnosticat ca C. aquaticum (acum numit „leifsonia aquatica”) . Identificarea finală a A. woluwensis a necesitat analize prin metode genetice moleculare—adică 16S rRNA PCR, secvențiere directă și o căutare GenBank. S-a speculat că tulpinile clinice de Artrobacter ar fi putut fi identificate anterior ca CDC (Centre pentru Controlul și Prevenirea Bolilor) coryneform grupa B-1 și B-3 bacterii .

la pacientul nostru, care, timp de mulți ani, a injectat intravenos o gamă largă de medicamente ilicite, am reușit să identificăm A. woluwensis ca agent etiologic al endocarditei infecțioase a valvei mitrale native. Potențialul bacteriilor coryneform de a provoca endocardită la consumatorii de droguri injectabile a fost justificat anterior .

A. woluwensis izolat de la pacientul nostru a fost găsit, prin metoda difuziei discului, ca fiind rezistent la toate penicilinele și cefalosporinele, un model de rezistență frecvent observat în mai multe bacterii coryneform. Acest lucru este important, deoarece, până în prezent, NCCLS nu a recomandat puncte de întrerupere pentru testarea difuziei pe disc a bacteriilor coryneform. Modelul de susceptibilitate determinat folosind această metodă trebuie considerat prezumtiv. Cu toate acestea, determinarea mic pentru diferitele antibiotice, după cum se raportează în rezultate, confirmă rezistența intrinsecă ridicată a A. woluwensis, care nu este văzut în multe alte tulpini de Artrobacter adevărat .

specia Artrobacter a fost raportată ca o cauză a bolii umane bine documentate doar în alte 5 ocazii: 2 cazuri de bacteremie, 1 caz de endoftalmită postoperatorie, 1 caz de sindrom asemănător bolii Whipple și 1 caz de flebită (tabelul 1). O explicație pentru raritatea bolilor cauzate de speciile de Artrobacter este patogenitatea relativ scăzută a acestui gen și, mai general, a bacteriilor coryneform. Pe de altă parte, identificarea precisă a bacteriilor coryneform rămâne o provocare pentru majoritatea laboratoarelor de Microbiologie, iar acest lucru ar putea duce la o tendință spre o rată scăzută de recuperare a speciilor de Artrobacter. De fapt, din analiza noastră a literaturii, am reușit să recuperăm date despre doar 41 de cazuri în care speciile de Artrobacterii au fost izolate dintr-o varietate de probe clinice umane (de exemplu, sânge, urină, secreție a rănilor, specimen de biopsie a ganglionilor limfatici, lichid ocular, lichid din urechea externă, lichid vaginal și lichid amniotic) . Dintre aceste 41 de rapoarte, există acum 6 cazuri de boală clinică, inclusiv cazul raportat aici. Se pare că specia Artrobacter face parte din flora pielii umane. Mai mult, în special în cazul A. cumminsii, izolarea din urină, probe vaginale și cervicale indică faptul că acest microorganism este un posibil rezident al tractului genito-urinar.

Tabel 1

caracteristicile clinice ale pacienților cu infecție datorată speciilor de Artrobacterii.

Tabel 1

caracteristicile clinice ale pacienților cu infecție datorată speciilor de Artrobacterii.

în concluzie, identificarea A. woluwensis ca cauză a endocarditei infecțioase la un consumator de droguri injectabile a fost posibilă numai prin aplicarea tehnicilor moderne de diagnostic molecular bazate pe PCR, secvențierea directă a ADN-ului și căutarea GenBank. Încercările de identificare a microorganismului cu caracterizare biochimică standard efectuată în mod obișnuit în laboratoarele de diagnostic au produs rezultate înșelătoare, cu clasificarea acestuia ca C. aquaticum.

identificarea bacteriilor corineforme la nivelul speciilor este importantă pentru a detecta speciile nebănuite, pentru a atribui patogenitatea potențială speciilor considerate până acum nepatogene și pentru a contura speciile nedescrise până acum . Mai mult, aceste informații ar trebui să ajute medicul să distingă între contaminare, colonizare și infecție, oferind astfel pacientului cea mai bună terapie antibiotică disponibilă.

recunoaștere

îi mulțumim lui Alexander von Graevenitz pentru recenzia sa critică.

1

Hogevik
H

,

Olaison
L

,

Andersson
R

,

Lindberg
J

,

Alestig
K

.

aspecte epidemiologice ale endocarditei infecțioase la o populație urbană. Un studiu prospectiv de 5 ani

,

Medicină (Baltimore)

,

1995

, vol.

74

(pag.

324

39

)

2

Karchmer
AW

.

Mandell
GL

,

Bennett
JE

,

Dolin
R

.

infecții ale valvelor protetice și ale dispozitivelor intravasculare

,

principiile și practica bolilor infecțioase

,

2000

ediția a 5-a.

Philadelphia
Churchill Livingstone

pag.

904

3

Funke
G

,

Hutson
RA

,

Bernard
KA

,

Pfyffer
GE

,

Wauters
G

,

Collins
MD

.

izolarea Artrobacter spp. din probele clinice și descrierea Arthrobacter cumminsii sp. nov. și Arthrobacter woluwensis sp. nov

,

J Clin Microbiol

,

1996

, vol.

34

(pag.

2356

63

)

4

Funke
G

,

Bernard
KA

.

coryneform tije gram-pozitive

,

Manual de Microbiologie Clinică

,

1999

ediția a 7-a.

Washington, DC
ASM Press

(pag.

319

45

)

5

Durac
DT

,

Lukes
ca

,

luminos
DK

.

noi criterii pentru diagnosticarea endocarditei infecțioase: utilizarea constatărilor ecocardiografice specifice. Serviciul de endocardită Duke

,

Am J Med

,

1994

, vol.

96

(pag.

200

9

)

6

Funke
G

,

Von Graevenitz
A

,

Clarridge
JE

III

,

Bernard
KA

.

microbiologia clinică a bacteriilor coryneform

,

clin Microbiol Rev

,

1997

, vol.

10

(pag.

125

59

)

7

Funke
G

,

Alvarez
N

,

Pascual
C

și colab.

Actinomyces europaeus sp. nov., izolat din specimene clinice umane

,

Int J Syst Bacteriol

,

1997

, vol.

47

(pag.

687

92

)

8

Wauters
G

,

Charlier
J

,

Janssen
M

,

Delmee
M

.

identificarea artrobacter oxydans, arthrobacter luteolus sp. nov., și Arthrobacter albus sp. nov., izolat din specimene clinice umane

,

J Clin Microbiol

,

2000

, vol.

38

(pag.

2412

5

)

9

Koch
C

,

Schumann
P

,

Stackebrandt
E

.

reclasificarea Micrococcus agilis (Ali-Cohen 1889) la genul Arthrobacter ca arthrobacter Agilis comb. nov. și emendarea genului Arthrobacter

,

Int J Syst Bacteriol

,

1995

, vol.

45

(pag.

837

9

)

10

Kodama
Și

,

Yamamoto
H

,

Amano
N

,

Amachi
T

.

reclasificarea a două tulpini de Arthrobacter oxydans și propunerea Arthrobacter nicotinovorans sp. nov

,

Int J Syst Bacteriol

,

1992

, vol.

42

(pag.

234

9

)

11

Hsu
CL

,

Shih
LY

,

Leu
sa

,

Wu
CL

,

Funke
G

.

Septicemia datorată speciilor Artrobacteriene la un pacient neutropenic cu leucemie limfoblastică acută

,

clin Infect Dis

,

1998

, vol.

27

(pag.

1334

5

)

12

Evtușenko
LI

,

Dorofeeva
LV

,

SUBBOTINĂ
SA

,

Cole
JR

,

Tiedje
JM

.

Leifsonia poae gen.nov., sp. nov., izolat de galele nematode de pe Poa annua și reclasificarea ‘Corynebacterium aquaticum’ Leifson 1962 ca Leifsonia aquatica (ex Leifson 1962) gen. nov., nom. Rev., pieptene. nov. și Clavibacter xyli Davis și colab. 1984 cu două subspecii ca Leifsonia xyli (Davis și colab. 1984) gen.nov., pieptene. nov

,

Int J Syst Evol Microbiol

,

2000

, vol.

50
1

(pg.

371

80

)

13

Gruner
E

,

Steigerwalt
AG

,

Hollis
DG

și colab.

infecții umane cauzate de Brevibacterium casei, fostele grupuri CDC B-1 și B-3

,

J Clin Microbiol

,

1994

, vol.

32

(pag.

1511

8

)

14

Funke
G

,

Carlotti
A

.

diferențierea Brevibacterium spp. întâlnite la probele clinice

,

J Clin Microbiol

,

1994

, vol.

32

(pag.

1729

32

)

15

Mathew
J

,

Adai
T

,

Anand
A

,

Morrobel
A

,

Maheshwari
P

,

Freels
S

.

caracteristici clinice, locul de implicare, descoperiri bacteriologice și rezultatul endocarditei infecțioase la consumatorii de droguri intravenoase

,

Arch Intern Med

,

1995

, vol.

155

(pag.

1641

8

)

16

Gubler
J

,

Huber-Schneider
C

,

Gruner
E

,

Altwegg
M

.

un focar de infecție nontoxigenică Corynebacterium diphtheriae: o singură clonă bacteriană care provoacă infecții invazive în rândul consumatorilor de droguri Elvețieni

,

clin Infect Dis

,

1998

, vol.

27

(pag.

1295

8

)

17

Esteban
J

,

Bueno
J

,

Perez-Santonja
JJ

,

Soriano
F

.

endoftalmită care implică un organism asemănător Artrobacteriei după implantarea lentilelor intraoculare

,

clin Infect Dis

,

1996

, vol.

23

(pag.

1180

1

)

18

Bodaghi
B

,

Dauga
C

,

Cassoux
N

și colab.

sindromul Whipple (uveită, spondilartropatie B27-negativă, meningită și limfadenopatie) asociat cu Arthrobacter sp. infecție

,

Oftalmologie

,

1998

, vol.

105

(pag.

1891

6

)

19

Funke
G

,

Pagano-Niederer
M

,

Cu
B

,

Falsen
E

.

caracteristicile Artrobacter cumminsii, cea mai frecvent întâlnită specie de Artrobacter la exemplarele clinice umane

,

J Clin Microbiol

,

1998

, vol.

36

(pag.

1539

43

)

20

ca

,

Kawamura
și

,

Sultana
F

și colab.

descrierea Arthrobacter creatinolyticus sp. nov., izolat din urină umană

,

Int J Syst Bacteriol

,

1998

, vol.

48

(pag.

423

9

)

21

Tang

,

Von Graevenitz
A

,

Waddington
MG

și colab.

identificarea izolatelor bacteriene corineforme prin analiza secvenței ADN ribozomale

,

J Clin Microbiol

,

2000

, vol.

38

(pag.

1676

8

)

22

Brook
I

,

Frazier
EH

.

infecții cauzate de speciile Propionibacterium

,

Rev Infect Dis

,

1991

, vol.

13

(pag.

819

22

)

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.