ianuarie 31, 2022

sinuzita cronică invazivă de Aspergillus și otita cu extensie meningeală tratată cu succes cu voriconazol

TEXT

aspergiloza invazivă (IA) este o boală care pune viața în pericol, cu o rată a mortalității de 45%, care apare mai ales la pacienții imunocompromiși (1). Localizarea sistemului nervos Central (SNC) reprezintă un factor de risc independent pentru deces în IA și poate apărea cu sau fără localizare pulmonară (1). Aici, raportăm două cazuri dovedite de aspergiloză pe bază de craniu cu meningită, care implică pacienți care nu aparțineau grupurilor cu risc crescut de IA și care au răspuns cu succes la tratamentul cu voriconazol fără intervenție chirurgicală.

cazul 1 a implicat o femeie de 71 de ani care a fost internată cu pierderea acuității vizuale la ochiul drept. Simptomele s-au agravat timp de 1 an, ducând la pierderea completă a vederii la ochiul drept înainte ca pacientul să solicite sistemul de sănătate. Istoricul ei medical a relevat hipertensiune arterială, nefroangioscleroză și insuficiență renală cronică care a dus la hemodializă timp de 2 ani.

la internare, pacientul era afebril; pe lângă pierderea vederii la ochiul drept, a prezentat dureri de cap hemicraniene intense, gât rigid și exoftalmie dreaptă. Nu au existat alte paralizii ale nervilor cranieni. Studiile de tomografie computerizată orbitocerebrală și imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) au arătat infiltrarea canalului orbital și optic drept, comprimarea nervului optic și răspândirea la sinusurile sfenoide și cavernoase drepte, asociate cu pachimeningita (Fig. 1A). Probele de biopsie chirurgicală retroorbitală, inclusiv probele de sinus etmoidal și sferoidal, au prezentat leziuni inflamatorii subacute cu hemoragie multifocală. Colorarea Gomori-Grocott a evidențiat hife septate hialine (Fig. 2), iar cultura a dat complexul Aspergillus fumigatus. A. fumigatus a fost identificat morfologic; din păcate, testarea sensibilității antifungice nu a fost efectuată cu acest izolat, din cauza incidenței foarte scăzute a izolatelor primare rezistente la triazoli în Franța (2). Analizele lichidului cefalorahidian (LCR) au evidențiat un nivel izolat ridicat de proteine de 0,72 g/litru. Culturile bacteriene și fungice ale LCR au fost sterile. Măsurătorile serice inițiale și LCR de 1,3-inkt-D-glucan (BDG) (testul Fungitell; prag, 80 pg/ml) au fost pozitive la 216 și, respectiv, 152 pg/litru. Rezultatele testului antigenului galactomanan (GM) seric și LCR au fost negative într-un test PCR specific A. fumigatus (3). Voriconazolul (200 mg, de două ori pe zi) a fost administrat pe cale orală. Concentrațiile plasmatice minime ale voriconazolului au fost monitorizate periodic și ajustate la 2,5 mg/litru. Pacientul a prezentat îmbunătățiri clinice în decurs de 1 săptămână, dar pierderea corectă a vederii a fost ireversibilă. Toleranța terapiei antifungice a fost bună. Un studiu RMN de control efectuat după 7 luni de tratament a arătat o scădere semnificativă a absorbției sinusului cavernos drept și a pachimeningitei (Fig. 1A). Tratamentul antifungic a fost continuat timp de 10 luni. Nu a fost efectuat niciun studiu de control radiologic la sfârșitul tratamentului, deoarece pacientul a fost pierdut în urma monitorizării ulterioare.

FIG 1

două cazuri de aspergiloză meningeală invazivă. (A) Cazul 1, care implică o femeie de 71 de ani. (a și B) imaginile RMN axiale T2-ponderate (a) și axiale îmbunătățite T1-ponderate (b) arată îngroșarea țesuturilor moi în regiunea sinusului cavernos drept și a vârfului orbital (săgeți). Există, de asemenea, o îmbunătățire meningeală adiacentă îngroșării (vârf de săgeată). (c) un studiu RMN ponderat T1 îmbunătățit axial efectuat după tratament arată scăderi importante ale îngroșării țesuturilor moi și ale meningitei. (B) Cazul 2, care implică o femeie de 68 de ani. (a) o imagine RMN axială T2-ponderată arată umplerea stângă a celulelor de aer mastoid (săgeată) și tromboza sinusului venos dural (vârf de săgeată). (b) o imagine RMN axială îmbunătățită T1-ponderată arată o îngroșare a țesuturilor moi care implică osul temporal stâng și regiunea mandibulară (asterisc), cu meningită (săgeată). (c) o imagine RMN axială îmbunătățită T1 ponderată de urmărire arată o scădere importantă a implicării și a trombozei sinusului venos dural persistent.

FIG 2

profile histologice ale leziunilor și identificarea fungilor. (A la D) cazul 1, probe de biopsie retroorbitală. A fost observată o leziune inflamatorie subacută difuză (a), caracterizată prin infiltrarea neutrofilelor, macrofagelor (B), limfocitelor și celulelor plasmatice (C), uneori asociate cu necroza vasculară și ischemică, cu hemoragie (B). S-au detectat hife fragmentate Rare (Dimensiune, <50 MMC) (D). Aceste hife hialine au fost septate, dar nu a fost identificată nicio ramificare, probabil din cauza dimensiunilor mici ale probelor. (De la e la H) Cazul 2, probe de biopsie meningeală. A fost observată o leziune inflamatorie cronică difuză (E), caracterizată prin infiltrarea macrofagelor, limfocitelor și celulelor plasmatice, uneori organizate în foliculi pseudolimfoizi (F), incluse în țesutul conjunctiv Matur dens (G). Au fost identificate colonii mici de hife hialine dispersate neregulat (H). Aceste hife au fost septate și ramificate, ramurile formând unghiuri acute. Ambele prezentări ale leziunilor au fost în concordanță cu aspergiloza. Colorarea hematoxilină-eozină (A, B, C, E, F și G) sau colorarea Gomori-Grocott (D și H).

Cazul 2 a implicat o femeie de 68 de ani care a fost internată cu pierderea auzului stâng și dureri de cap hemicraniene. Istoricul ei medical a relevat diabet zaharat de tip 2 necontrolat și hipertensiune arterială. Cu nouă luni înainte de internare, ea a experimentat otită externă invazivă stângă, nedocumentată microbiologic, invadând procesul mastoid, care a fost tratat prin mastoidectomie și administrare de ciprofloxacină timp de 2 luni. În ciuda tratamentului, otalgia a reapărut, cu osteomielită progresivă a urechii medii stângi, temporală și mandibulară și pachimeningită, așa cum a fost evaluată prin RMN. O primă biopsie chirurgicală cavum, fără debridare chirurgicală extensivă, nu a identificat niciun agent infecțios, dar o a doua biopsie, efectuată 1 lună mai târziu, a arătat un infiltrat inflamator limfocitar și Cultura a dat Candida albicans, care a fost identificată pe mediu selectiv (BBL CHROMagar Candida; BD, Sparks, MD) și prin testul rapid de coagulare a latexului (Bichro-Latex Albicans; Fumouze Diagnostics, Levallois-Perret, Franța). Candida albicans a fost susceptibilă in vitro la fluconazol și voriconazol, cu mic-uri de 0,25 0,25 0,01 0,01/ml, determinate prin metoda MICRODILUȚIEI EUCAST. Deși fluconazolul a fost administrat timp de 2 luni, simptomele s-au agravat, odată cu apariția paraliziei laringiene stângi recurente. Un nou studiu RMN a evidențiat creșterea fostelor leziuni și tromboza venoasă laterală stângă și sinusul sigmoid, fără niciun semn de hipertensiune intracraniană (Fig. 1B). Pacientul a fost apoi trimis la secția noastră. În plus față de simptomele anterioare, tinitusul și paralizia palatului moale stâng au completat prezentarea clinică. Analiza LCR a arătat un nivel izolat ridicat de proteine de 0,84 g / litru, iar rezultatele culturii micologice LCR au rămas negative. Valorile LCR și ale BDG serice au fost inițial ușor crescute la 93 și, respectiv, 118 pg/ml. Rezultatele testelor serice și LCR GM au rămas negative. Cultura tisulară dintr-o probă de biopsie osteomeningeală a crescut Aspergillus flavus, care a fost identificat pe baza caracteristicilor morfologice și secvențierii genei de tubulină-tubulină. Tulpina a fost sensibile la itraconazol, cu un MICROFON de 0,125 µg/ml determinată de EUCAST microdilution metodă; Microfoane pentru amfotericină B și voriconazol au fost de 0,25 µg/ml, pentru posaconazol a fost 0,125 µg/ml, pentru caspofungină a fost de 0,5 µg/ml, iar pentru micafungin a fost ≤0.008 µg/ml. Nu a fost efectuată o debridare chirurgicală extinsă. Analiza histopatologică a evidențiat meningita cronică și osteomielita caracterizată prin infiltrarea difuză a macrofagelor, limfocitelor și celulelor plasmatice. Colorarea Gomori-Grocott a evidențiat hife septate hialine cu ramificare cu unghi acut (Fig. 2). Au fost inițiate terapia orală cu voriconazol și anticoagularea. Concentrația plasmatică minimă a voriconazolului a fost inițial de 3,05 mg/litru și apoi a fost ajustată la 2 mg/litru în contextul colestazei. Simptomele s-au îmbunătățit în 2 săptămâni. Cu toate acestea, pierderea auzului stâng, hiperestezia retroauriculară și tinitusul ocazional au persistat. După 6 luni, leziunile au prezentat îmbunătățiri la scanările RMN. Leziunile țesuturilor moi au scăzut și absorbția meningeală a dispărut, dar au rămas semne de osteomielită osoasă temporală stângă și tromboză sinusală stângă (Fig. 1B). Tratamentul antifungic a fost întrerupt după 18 luni. Un studiu RMN efectuat la 6 luni după întreruperea tratamentului a arătat leziuni reziduale.

aceste două cazuri subliniază dificultățile diagnostice privind aspergiloza meningeală și a bazei craniului în absența factorilor de risc clasici. Ambele cazuri au avut o prezentare cronică și o întârziere lungă între debutul semnelor clinice și diagnostic. IA apare frecvent cu afecțiuni maligne hematologice, transplant de organe solide sau utilizare pe termen lung a corticosteroizilor (1). Deși insuficiența renală cronică care necesită hemodializă a fost asociată cu moartea legată de IA pentru un pacient cu cancer (4, 5), nu este un factor de risc comun. Cu toate acestea, se știe că insuficiența renală cronică duce la o stare imunocompromisă care combină malnutriția și afectarea sistemului imunitar (5, 6). Diabetul zaharat nu este recunoscut ca factor de risc IA în sine, deși imunitatea înnăscută și imunitatea adaptivă sunt modificate (1, 5, 7, 8). Cu toate acestea, diabetul necontrolat este un factor de risc pentru otita invazivă fungică (9-12) și a fost principala boală de bază în trei cazuri raportate de SNC IA (13-15).

voriconazolul este tratamentul de primă linie pentru IA, în special cu localizări ale SNC (16-18). Are o bună penetrare în bariera hematoencefalică, iar concentrațiile sale SNC depășesc concentrațiile inhibitoare pentru Aspergillus spp. (19, 20). Cu toate acestea, Societatea de Boli Infecțioase din America recomandă intervenția chirurgicală în combinație cu terapia antifungică pentru osteomielită și leziuni cerebrale. În ciuda cursurilor cronice din cazurile noastre, voriconazolul a fost eficient fără debridare chirurgicală, cel puțin într-un cadru nonneutropenic.

testarea LCR GM are o sensibilitate raportată de 80% pentru SNC IA (21, 22). Cu toate acestea, sensibilitatea variază foarte mult în funcție de tipul eșantionului și de starea pacientului, oferind performanțe slabe în rândul pacienților nonneutropenici (1). În timp ce rezultatele testelor GM serice și LCR au rămas negative în ambele cazuri, BDG a fost detectat în probele inițiale de ser și LCR. Trebuie remarcat faptul că cel puțin o probă serică pozitivă pentru BDG este un criteriu microbiologic per se pentru diagnosticul bolii fungice invazive probabile (IFD) (23). Un studiu preliminar anterior a arătat că concentrațiile medii de BDG LCR de 383 pg/ml au fost găsite la trei pacienți cu aspergiloză SNC (24, 25). Mai recent, în timpul unui focar devastator de meningită fungică iatrogenă, concentrațiile de BDG LCR au variat de la 39 la 2396 pg/ml, ghidând diagnosticul de meningită fungică probabilă (26). Astfel, BDG ar putea fi un biomarker valoros în LCR pentru diagnosticul meningitei Aspergillus și/sau leziunilor cerebrale, în special în rândul pacienților nonneutropenici.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.