januari 31, 2022

kronisk invasiv Aspergillus sinusit och otit med meningeal Extension framgångsrikt behandlad med vorikonazol

TEXT

invasiv aspergillos (IA) är en livshotande sjukdom, med en dödlighet på 45%, som förekommer mestadels hos immunkompromitterade patienter (1). Lokalisering av centrala nervsystemet (CNS) representerar en oberoende riskfaktor för dödsfall i IA och kan förekomma med eller utan lunglokalisering (1). Här rapporterar vi två bevisade fall av skallebas aspergillos med hjärnhinneinflammation, som involverade patienter som inte tillhörde grupper med hög risk för IA och som framgångsrikt svarade på voriconazolbehandling utan operation.

fall 1 involverade en 71-årig kvinna som togs in med synskärpförlust i hennes högra öga. Symtomen hade förvärrats i 1 år, vilket ledde till fullständig synförlust i hennes högra öga innan patienten sökte sjukvården. Hennes medicinska historia avslöjade högt blodtryck, nefroangioskleros och kroniskt njursvikt som ledde till hemodialys i 2 år.

vid antagning var patienten afebril; förutom synförlusten i hennes högra öga presenterade hon intensiv hemikraniell huvudvärk, styv nacke och höger exoftalmi. Det fanns inga andra kranialnervpalsier. Orbitocerebral computed tomographic and magnetic resonance imaging (MRI) studier visade rätt orbital och optisk kanalinfiltrering, komprimering av optisk nerv och spridning till höger sphenoid och cavernösa bihålor, associerade med pachymeningit (Fig. 1A). Retroorbitala kirurgiska biopsiprover, inklusive etmoida och sphenoidala sinusprover, visade subakuta inflammatoriska lesioner med multifokal blödning. Gomori-Grocott färgning avslöjade hyaline septate hyphae (Fig. 2), och kultur gav Aspergillus fumigatus komplex. A. fumigatus identifierades morfologiskt; tyvärr utfördes inte antifungal känslighetstestning med detta isolat på grund av den mycket låga förekomsten av primära isolat som är resistenta mot triazoler i Frankrike (2). Cerebrospinalvätska (CSF) analyser avslöjade en isolerad förhöjd proteinnivå på 0,72 g/liter. CSF bakteriella och svampkulturer var sterila. Baslinjemätningar av serum och CSF 1,3-Baccarat-d-glukan (BDG) (Fungitell-analys, tröskel, 80 pg/ml) var positiva vid 216 respektive 152 pg/liter. Serum-och CSF-galaktomannan (GM) antigentestresultat var negativa i en A. fumigatus-specifik PCR-analys (3). Vorikonazol (200 mg, två gånger dagligen) administrerades oralt. Dalvärdet för vorikonazol i serum kontrollerades regelbundet och justerades till 2,5 mg/liter av 2,5 mg / liter. Patienten upplevde klinisk förbättring inom 1 vecka, men rätt synförlust var irreversibel. Toleransen för antimykotisk behandling var bra. En kontroll-MR-studie utförd efter 7 månaders behandling visade en signifikant minskning av rätt cavernös sinus och pachymeningitupptag (Fig. 1A). Antimykotisk behandling fortsatte i 10 månader. Ingen avslutad radiologisk kontrollstudie utfördes, eftersom patienten förlorades för uppföljningsövervakning.

FIG 1

två fall av meningeal invasiv aspergillos. (A) fall 1, som involverar en 71-årig kvinna. (A och b) axiell T2-viktad (a) och axiell förbättrad T1-viktad (b) MR-bilder visar mjukvävnadsförtjockning i området för höger cavernös sinus och orbital apex (pilar). Det finns också meningealförbättring intill förtjockningen (pilhuvud). (c) en axiell förbättrad T1-viktad MR-studie utförd efter behandling visar viktiga minskningar av mjukvävnadsförtjockning och hjärnhinneinflammation. (B) Fall 2, som involverar en 68-årig kvinna. (a) en axiell T2-viktad MR-bild visar vänster fyllning av mastoidluftcellerna (pil) och Dural venös sinustrombos (pilhuvud). (b) en axiell förbättrad T1-viktad MR-bild visar mjukvävnadsförtjockning som involverar det vänstra temporala benet och den mandibulära regionen (asterisk), med meningit (pil). (c) en uppföljning axiell förbättrad T1-viktad MR-bild visar en viktig minskning av involveringen och ihållande Dural venös sinustrombos.

FIG 2

histologiska lesionsprofiler och svampidentifiering. (A till D) fall 1, retroorbitala biopsiprover. En diffus subakut inflammatorisk lesion observerades (A), kännetecknad av infiltrering av neutrofiler, makrofager (B), lymfocyter och plasmaceller (C), ibland associerade med vaskulär och ischemisk nekros, med blödning (B). Sällsynta fragmenterade hyfer detekterades (storlek, <50 occurm) (D). Dessa hyalinhyfer var septat men ingen förgrening identifierades, troligen på grund av de små storlekarna på proverna. (E till H) Fall 2, meningealbiopsiprover. En diffus kronisk inflammatorisk lesion observerades (E), kännetecknad av infiltrering av makrofager, lymfocyter och plasmaceller, ibland organiserade i pseudolymphoidfolliklar (F), inkluderade i tät mogen bindväv (G). Små kolonier av oregelbundet dispergerade hyalinhyfer identifierades (H). Dessa hyfer var septat och förgrenade, med grenarna som bildade akuta vinklar. Båda lesionspresentationerna överensstämde med aspergillos. Hematoxylin-eosinfärgning (A, B, C, E, F och G) eller Gomori-Grocottfärgning (D och H).

Fall 2 involverade en 68-årig kvinna som togs in med vänster hörselnedsättning och hemikraniell huvudvärk. Hennes medicinska historia avslöjade okontrollerad typ 2 diabetes mellitus och högt blodtryck. Nio månader före hennes inträde hade hon upplevt mikrobiologiskt odokumenterad vänster invasiv otitis externa, invaderande mastoidprocessen, som behandlades genom mastoidektomi och ciprofloxacin administrering i 2 månader. Trots behandling återkom otalgia med progressivt vänster mellanörat, temporal och mandibulär osteomyelit och pachymeningit, enligt bedömning av Mr. En första kirurgisk cavumbiopsi, utan omfattande kirurgisk debridering, identifierade inte något infektiöst medel, men en andra biopsi, utförd 1 månad senare, visade ett lymfocytiskt inflammatoriskt infiltrat och odling gav Candida albicans, som identifierades på selektivt medium (BBL CHROMagar Candida; BD, Sparks, MD) och genom det snabba latexkoaglutineringsglidtestet (Bichro-Latex Albicans; Fumouze Diagnostics, Levallois-Perret, Frankrike). Candida albicans var mottagligt in vitro för flukonazol och vorikonazol, med Mic på 0, 25 kg/ml respektive 0, 01 kg/ml, bestämt med EUCAST-mikrodilutionsmetoden. Även om flukonazol administrerades i 2 månader förvärrades symtomen, med början av återkommande vänster laryngeal förlamning. En ny MR-studie avslöjade tillväxt av de tidigare lesionerna och vänster lateral venös och sigmoid sinustrombos, utan några tecken på intrakraniell hypertoni (Fig. 1B). Patienten hänvisades sedan till vår avdelning. Förutom de tidigare symtomen slutförde tinnitus och förlamning av den vänstra mjuka gommen den kliniska presentationen. CSF-analys visade en isolerad förhöjd proteinnivå på 0,84 g / liter, och CSF-mykologiska odlingsresultat förblev negativa. CSF-och serum BDG-nivåer var initialt något förhöjda vid 93 respektive 118 pg/ml. Serum-och CSF GM-testresultaten förblev negativa. Vävnadskulturen från ett osteomeningealbiopsiprov växte Aspergillus flavus, som identifierades på grundval av morfologiska egenskaper och sekvensering av tubulingenen. Den stam som var mottagliga för itrakonazol, med en MIC 0,125 mikrogram/ml bestäms av EUCAST microdilution metoden, Mikrofoner för amfotericin B och vorikonazol var 0.25 µg/ml, som för posaconazole var 0.125 µg/ml, som för caspofungin var 0,5 µg/ml, och som för micafungin var ≤0.008 µg/ml. Ingen förlängd kirurgisk debridering utfördes. Histopatologisk analys avslöjade kronisk meningit och osteomyelit kännetecknad av diffus infiltration av makrofager, lymfocyter och plasmaceller. Gomori-Grocott-färgning avslöjade hyalinseptathyfer med spetsig förgrening (Fig. 2). Oral behandling med vorikonazol och antikoagulation påbörjades. Vorikonazolens dalvärde i plasma var initialt 3,05 mg/liter och justerades sedan till 2 mg / liter i samband med kolestas. Symtomen förbättrades inom 2 veckor. Men vänster hörselnedsättning, retroaurikulär hyperestesi och tillfällig tinnitus kvarstod. Efter 6 månader visade lesionerna förbättring av MR-skanningar. Mjukvävnadsskador minskade och meningealupptag försvann, men tecken på osteomyelit i vänster temporal ben och vänster sinustrombos kvarstod (Fig. 1B). Antimykotisk behandling avbröts efter 18 månader. En MR-studie som utfördes 6 månader efter avslutad behandling visade kvarvarande skador.

dessa två fall betonar de diagnostiska svårigheterna med meningeal och skallebas aspergillos i frånvaro av klassiska riskfaktorer. Båda fallen hade en kronisk presentation och en lång fördröjning mellan början av kliniska tecken och diagnos. IA förekommer ofta med hematologiska maligniteter, fast organtransplantation eller långvarig kortikosteroidanvändning (1). Även om kroniskt njursvikt som krävde hemodialys var associerat med IA-relaterad död för en patient med cancer (4, 5), är det inte en vanlig riskfaktor. Emellertid är kroniskt njursvikt känt för att leda till ett immunkomprometterat tillstånd som kombinerar undernäring och nedsatt immunförsvar (5, 6). Diabetes mellitus erkänns inte som en IA-riskfaktor i sig, även om medfödd immunitet och adaptiv immunitet förändras (1, 5, 7, 8). Okontrollerad diabetes är dock en riskfaktor för svampinvasiv otit (9-12) och var den huvudsakliga underliggande sjukdomen i tre rapporterade fall av CNS IA (13-15).

voriconazol är första linjens behandling för IA, särskilt med CNS-lokaliseringar (16-18). Det har god penetration över blod-hjärnbarriären, och dess CNS-koncentrationer överstiger hämmande koncentrationer för Aspergillus spp. (19, 20). Infectious Diseases Society of America rekommenderar dock kirurgi i kombination med antimykotisk behandling för osteomyelit och cerebrala skador. Trots de kroniska kurserna i våra fall var vorikonazol effektivt utan kirurgisk debridering, åtminstone i en nonneutropenisk miljö.

CSF GM-testning har en rapporterad känslighet på 80% för CNS IA (21, 22). Känsligheten varierar emellertid mycket beroende på provtyp och patienttillstånd, vilket ger dålig prestanda bland icke-neuropeniska patienter (1). Medan serum-och CSF GM-testresultaten förblev negativa i båda fallen detekterades BDG i baslinjeserum-och CSF-prover. Det bör noteras att minst ett serumprov positivt för BDG är ett mikrobiologiskt kriterium i sig för diagnos av sannolik invasiv svampsjukdom (IFD) (23). En tidigare preliminär studie visade att genomsnittliga CSF BDG-koncentrationer på 383 pg / ml hittades hos tre patienter med CNS-aspergillos (24, 25). På senare tid, under ett stort förödande utbrott av iatrogen svampmeningit, varierade CSF BDG-koncentrationerna från 39 till 2,396 pg/ml, vilket ledde till diagnosen sannolik svampmeningit (26). Således kan BDG vara en värdefull biomarkör i CSF för diagnos av Aspergillus meningit och/eller hjärnskador, särskilt bland icke-neuropeniska patienter.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.